Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 21 июля 2022 г. N 581

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 г. N 219

(с изменениями от 21 июля 2022 г.)

Форма

     Регистрационный номер _________________________ от _________________

                            (заполняется Департаментом здравоохранения

                                       Орловской области)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                   Орловской области

                            Заявление

   о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

        систему здравоохранения, на территории инновационного

                        центра "Сколково")<*>

        (для юридического лица / индивидуального предпринимателя)

Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "_____" _______ 20__ г., предоставленной ________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     К Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на  осуществление

медицинской деятельности прилагается Опись документов.

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

                           юридического лица)

     "__"____________ 20__ г.                 ________________________

                                                      (подпись)

     <*> Далее - медицинская деятельность

     <**>    Данное   основание  внесение  изменений  в  реестр  лицензий

распространяется  только  на  те  лицензии,  которые  действовали  до дня

вступления  в  силу