Приложение 2. Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатах специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций)

Приложение 2
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти)

                        Реквизиты документов

     о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатах

 специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере

     обращения лекарственных средств для медицинского применения

             (за исключением медицинских организаций)*

     _______________________________________________________________

       (Сокращенное наименование ЮЛ/ Ф.И.О. ИП, вид обособленного

    объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности

                   (с указанием почтового индекса)

N п/п	Ф.И.О. сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии)	Сведения об образовании (диплом-наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, специальность, квалификация; сертификат (свидетельство об аккредитации) - наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, специальность, срок действия документа; усовершенствования за последние 5 лет-наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, наименование темы/программы, сроки прохождения обучения, количество часов)				Реквизиты трудового договора (дата, номер)
		Диплом об образовании	Сертификат (свидетельство об аккредитации)	Документ, подтверждающий повышение квалификации	Стаж работы по специальности (для руководителей обособленного объекта)**

     ____________________________________________________________________

           (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица

                     (индивидуального предпринимателя)

     "___"______________ 20_____г.            _______________________

                                                    (подпись)

     М.П.

     * заполняется для каждого обособленного объекта

     ** предоставляются сведения