Раздел II

     II. В связи с (нужное подчеркнуть):

     -    намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  по  адресу,  не  указанному в

реестре лицензий;

     -    намерением   лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие  лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром

лицензий;

     -   прекращением  деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений  в  одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения

о которых содержатся в реестре лицензией;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в перечень выполняемых

работ,  оказываемых  услуг,  составляющих лицензируемый вид деятельности,

предусмотренный    реестром    лицензий,   оказание  которых  лицензиатом

прекращаются;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  не  содержащей  перечня

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид

деятельности;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются в

составе  деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр

лицензий определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате/лицензиатах			Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес местонахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица(ОГРН)
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан_________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ ____________________ N _______________			Выдан________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия______ _______________ N ____________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц		Наименование документа: _______________________________________ Выдан:___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________________ Бланк:____________________________ серия ___________N ____________ ГРН _____________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи______ Бланк: серия ____________ N _______________			Выдан ________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____ Бланк: серия _________ N ____________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности		________________________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа_______________
11	Адрес(-а) места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений				Адрес(-а) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП_____________________________________________________________________ Дата _____________________________ В размере______________________________
13	Номер телефона (в случае, если имеется)
14	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий		<*> на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа
	Необходимость получения сведений из реестра лицензий		<*> нет <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа
16	<*>намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в реестре лицензий
16.1	Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в реестре лицензий Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечней, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня), по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанным в реестре лицензий			________________________ (адрес(-а) места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
16.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)			Выдан___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Номер лицензии_______________________
16.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним			Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Регистрационный N ______ Дата ____________________ Значение площади (кв. м.) ________________________ Полный адрес____________ Кадастровый номер_______
16.4	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"			Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:______________________________________________________________________________ Выдан___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи_______________ ____________________________ Номер заключения________
16.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по адресу, не указанному в реестре лицензий, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечней, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений			Согласно приложению к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
16.6	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины			КПП___________________ ____________________ Дата ___________________ В размере___________________
17	<*>намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий; <*>изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом.
17.1	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечней, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня), не предусмотренных реестром лицензий. Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять работы (услуги), не предусмотренные реестром лицензий.			________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
17.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), не предусмотренную реестром лицензий.			Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Регистрационный N ______ Дата ____________________ Значение площади (кв. м.) ________________________ Полный адрес____________ Кадастровый номер_______
17.3	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"(указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), не предусмотренную реестром лицензий			Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:_____________________ Выдан___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________ Номер заключения______________________________________________
17.4	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины			КПП _____________________________________________________ Дата_______________________________________________________ ____________________ В размере________________________________________
18	<*>прекращением деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензией
18.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины			КПП______________________ ____________________ Дата ______________________________________ В размере__________________________________
18.2	Адрес(-а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений			________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
18.3	Дата фактического прекращения деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
19	<*> намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренный реестром лицензий, оказание которых лицензиатом прекращаются
19.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины			КПП ___________________________ Дата ____________________________ В размере___________________
19.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(-а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности			________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием N комнаты хранения (в случае если имеется), вида здания) ________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
19.3	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ, услуг, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
20	<*> истечение срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
20.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины			КПП ___________________________ Дата ____________________________ В размере___________________
20.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(-а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате)		(Новые сведения о лицензиате) (адрес(-а) места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)