Приложение N 1. Акт обследования жилищно-бытовых условий нанимателя - лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1
к настоящему Порядку

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                              Глава муниципального округа

                                              ________________(_________)

                                АКТ

          обследования жилищно-бытовых условий нанимателя -

            лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся

                       без попечения родителей

"___" _________ 20___ г.

Комиссией в составе: ____________________________________________________

                        (ФИО, должности лиц, проводивших обследование)

в присутствии ___________________________________________________________

              (ФИО проживающего и находящегося в данном жилом помещении

                          в момент проведения обследования)

проведено обследование жилого помещения по адресу: _____________________,

                                                   (указывается полный

                                               адрес с указанием индекса)

предоставленного по договору найма  специализированного  жилого помещения

_________________________________________________________________________

       (номер, дата договора, ФИО нанимателя из числа детей-сирот)

1. Характеристика жилого помещения ______________________________________

                                   (жилой дом, многоквартирный жилой дом,

                                 комната, квартира, материал, из которого

                                      сделан дом: кирпичный, панельный,

                                     деревянный; наличие благоустройства:

                                   отопление, водоснабжение, канализация,

                                        электричество; общая площадь

                                               жилого помещения)

2. Граждане, проживающие в данном жилом помещении:

     1. ________________________________________________________________,

     2. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства

                               по отношению к нанимателю)

3. Санитарно-техническое состояние жилого помещения: ____________________

                                            (хорошее, удовлетворительное,

                                                 неудовлетворительное,

                                              подтверждающая информация)

4. Сведения  о  наличии  (отсутствии)  задолженности  по оплате за  жилое

помещение и коммунальные услуги _________________________________________

5. Взаимоотношения в семье: _____________________________________________

6. Взаимоотношения с соседями: __________________________________________

7. Выводы: ______________________________________________________________

8. Предложения: _________________________________________________________

Акт составлен в 2 экземплярах.

_________________________________________________________________________

         (Должности, подписи, инициалы и фамилии лиц, обследовавших

                             жилое помещение)

Ознакомлен:

_________________ _______________________________________ _______________

    (подпись)                   (расшифровка)                 (дата)