Приложение N 11. Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 11 марта 2022 г. N 498

                                  Форма

         акта по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению

                  контрольного (надзорного) мероприятия

              Наименование контрольного (надзорного) органа

                                   Акт

           по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению

                  контрольного (надзорного) мероприятия

На основании решения ___________________ от ______________ N ___________,

принятого ____________________________________, было назначено проведение

контрольного (надзорного) мероприятия в отношении:

_________________________________________________________________________

              (наименование (Ф.И.О.) контролируемого лица)

Даты   и   время   фактического   проведения   контрольного  (надзорного)

мероприятия:

с "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Инспектор, проводивший контрольное (надзорное) мероприятие:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного)

мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым

 лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного

  (надзорного) мероприятия; информация о невозможности провести опрос

  должностных лиц и (или) работников контролируемого лица; сведения об

ограничении доступа в помещения; факты воспрепятствования иным мерам по

          осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы (при наличии):

_______________________________

"____" ____________ 20__ года

________________________________ (подпись инспектора, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)