Приложение N 7. Протокол опроса

ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 11 марта 2022 г. N 498

               Наименование контрольного (надзорного) органа

                              Протокол опроса

"__" _______ 20___ года N _____                   _______________________

      (дата составления)                           (место составления)

Опрос начат "__" ______ 20__ года в "__" ч."__" мин.

Опрос окончен "__" ______ 20__ года в "__" ч."__" мин.

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

при проведении ____________________ на основании ________________________

                 (вид контрольного                 (реквизиты решения о

            (надзорного) мероприятия)                проведении КНМ)

в отношении _____________________________________________________________

                     (наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 78 Федерального закона от  31  июля  2020  года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведен опрос

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности и

       реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

Результаты опроса: ______________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись опрашиваемого лица)

________________________________ _________________  _____________________

     (должность инспектора)          (подпись)       (инициалы, фамилия)