Приложение N 5. Протокол осмотра

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 11 марта 2022 г. N 498

                                   Форма

                             протокола осмотра

               Наименование контрольного (надзорного) органа

                             Протокол осмотра

"__" _______ 20__ года N _____                          г. Архангельск

      (дата составления)                              (место составления)

Осмотр начат "__" ______ 20__ года в "__" ч."__" мин.

Осмотр окончен "__" ______ 20__ года в "__" ч."__" мин.

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

При проведении ___________________ на основании _________________________

                (вид контрольного         (реквизиты решения о проведении

                  (надзорного)               КНМ, задания на проведение

                  мероприятия)                 КНМ без взаимодействия

                                               с контролируемым лицом)

В отношении _____________________________________________________________

            (наименование (Ф.И.О.) контролируемого лица (за исключением

              проведения осмотра при проведении выездного обследования)

В соответствии со статьей 76 Федерального закона от  31  июля  2020  года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведен осмотр

________________________________________________________________________,

(перечень осмотренных территорий, помещений (отсеков), производственных и

 иных объектов, продукции (товаров) и иных предметов, вид, количество и

 иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение

               для контрольного (надзорного) мероприятия)

находящихся по адресу: __________________________________________________

В присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указание о присутствии/отсутствии контролируемого лица или его

   представителя (с указанием его фамилии, имени, отчества), иных лиц)

С применением видеозаписи: ______________________________________________

                              (указание модели технического средства)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются:

_________________________________________________________________________

(указываются материалы, полученные при проведении осмотра при их наличии,

            в том числе план-схемы, фототаблицы, видеозаписи)

Заявления и замечания,  поступившие  от  участвующих  лиц  в  ходе  и  по

окончании осмотра:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________ _________________  _____________________

     (должность инспектора)          (подпись)       (инициалы, фамилия)