Приложение N 9. Протокол инструментального обследования

ПРИЛОЖЕНИЕ N 9
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 11 марта 2022 г. N 498

                                  Форма

                 протокола инструментального обследования

              Наименование контрольного (надзорного) органа

                 Протокол инструментального обследования

  "__" _________ 20___ года N             _______________________________

      (дата составления)                       (место составления)

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, инициалы инспектора, специалиста,

                         составившего протокол)

при проведении ___________________ на основании _________________________

                (вид контрольного                 (реквизиты решения о

                  (надзорного)                       проведении КНМ)

                  мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

                   (наименование (Ф.И.О.) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 82 Федерального закона от  31  июля  2020  года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведено инструментальное обследование.

Сведения о контролируемом лице: _________________________________________

                                  (сведения о контролируемом лице или

                                          его представителе)

Предмет обследования:

_________________________________________________________________________

Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:

_________________________________________________________________________

Методики инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования:

_________________________________________________________________________

С участием инспекторов, специалистов:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должности)

К протоколу прилагается:

_________________________________________________________________________

Инспекторы, специалисты:
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)
(должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)		(подпись)		(дата)