Приложение N 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления
единовременных денежных выплат гражданам
в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                      ___________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                     "_____"  ________________ 20_____ г.

                                                           М.П.

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         об установлении факта проживания в жилом помещении,

              находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,

          и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя

                   в результате чрезвычайной ситуации

    ____________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ___________________________, в составе

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

               (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

(нужное подчеркнуть)          (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерий нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена) / не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно / недоступно
	2) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено / не нарушено

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующему  невозможность  проживания заявителя в жилом

помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)