Приложение 1. Учетная карточка профилактического визита / обязательного профилактического визита

Приложение 1
к приказу Главного
архивного управления
от 25.02.2022 N 18

          ГЛАВНОЕ АРХИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, осуществляющего региональный государственный

                          контроль (надзор))

                            УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

    профилактического визита / обязательного профилактического визита

                          (нужное подчеркнуть)

                                N ______

Дата проведения профилактического визита/обязательного  профилактического

                                  (нужное подчеркнуть)

визита

"__" _________________ 20__ г.

Учетный номер контрольного  (надзорного)  мероприятия  в  Едином  реестре

контрольных (надзорных) мероприятий N _________________________________).

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводил(и):

                   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

                         профилактический визит)

Контролируемое  лицо,  в  отношении  которого  проведен  профилактический

визит/обязательный профилактический визит:

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование контролируемого лица, фамилия, инициалы должностного лица)

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводится

                 (нужное подчеркнуть)

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес местонахождения контролируемого лица)

Основание      проведения      профилактического     визита/обязательного

                                                     (нужное подчеркнуть)

профилактического визита:

/-\

\-/ контролируемое   лицо   приступает  к  осуществлению  деятельности  в

    определенной сфере

/-\

\-/ объект контроля отнесен к категории высокого риска

Основные вопросы, которые были рассмотрены в ходе

профилактического визита/обязательного профилактического визита:

                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы должностного лица,

                         проводившего профилактический визит/обязательный

                                      профилактический визит

                         ________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы должностного лица,

                         проводившего профилактический визит/обязательный

                                      профилактический визит

                         ________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы должностного лица,

                         проводившего профилактический визит/обязательный

                                      профилактический визит