Приложение 3. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления в
Краснодарском крае, осуществляющими отдельные
государственные полномочия Краснодарского края
по организации и обеспечению отдыха и оздоровления
детей, родителям (законным представителям) путевок
(курсовок) для детей в организации отдыха детей и
их оздоровления, санаторно-курортные организации

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

(место составления)        "_____"___________________ 20 ___г.

 В соответствии с

_______________________________________________________________

реквизиты документа, которым образована комиссия

__________________________________________комиссия в составе:

1. ____________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

2. ____________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

3. ____________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что

_______________________________________________________________

                (Фамилия И.О. заявителя)

утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке)

для ребенка ____________________________________________________

                    (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

фактически пребывавшего в ______________________________________

________________________________________________________________

наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортной организации

в период с ___________________по _______________20 ____г.

Приложение: справка организации отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортной организации, подтверждающая факт оказанных

услуг ребенку по путевке (курсовке), с указанием фактического

срока пребывания ребенка на 1 л.

                             __________     _____________

                              подпись           Ф.И.О.

                            __________     _____________

                              подпись           Ф.И.О.

                            __________     _____________

                              подпись           Ф.И.О.

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Кривонос