Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления в
Краснодарском крае, осуществляющими отдельные
государственные полномочия Краснодарского края
по организации и обеспечению отдыха и оздоровления
детей, родителям (законным представителям) путевок
(курсовок) для детей в организации отдыха детей и
их оздоровления, санаторно-курортные организации

                                 Наименование Уполномоченного органа

                                (администрации муниципального

                                 образования)

                                 ___________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя документ,

                                      удостоверяющий личность

                                 выдан _____________________________

                                 адрес регистрации

                                 ___________________________________

                                  адрес проживания

                                 ___________________________________

                                 тел. (обязательно)

                                 ___________________________________

                                 электронная почта

                                 ___________________________________

Заявление

 Прошу поставить на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

(выбрать один вид путевки (курсовки) для ребенка из предложенного,

нужное подчеркнуть)

/-\

| |

\-/ в организацию отдыха детей и их оздоровления;

/-\

| | для санаторно-курортного лечения без сопровождения

\-/ родителя (законного представителя);

/-\

| | для санаторно-курортного лечения в сопровождении родителя

\-/ (законного представителя);

/-\

| | для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях

\-/ (амбулаторно-курортное лечение) без сопровождения родителя

(законного представителя) по профилю заболевания ребенка,

указанному в справке по форме N 070/у

__________________________________________________________________

          (заполняется только для санаторно-курортного или

              амбулаторно-курортного лечения ребенка)

ребенка __________________________________________________________

             (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

 Документ, удостоверяющий личность ребенка:

__________________________________________________________________

                     (серия, номер и дата

__________________________________________________________________

                           выдачи документа

__________________________________________________________________

               место государственной регистрации документа)

 Сведения, которые находятся в распоряжении государственных

органов, органов местного самоуправления и иных органов,

участвующих в предоставлении государственных и муниципальных

услуг, и необходимых для предоставления мне государственной

услуги, прошу запросить по межведомственному запросу.

Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка

я буду уведомлен(а) посредством телефонной связи по номеру

телефона, указанному мной в заявлении, и путем направления

уведомления в мой личный кабинет в автоматизированной

информационной системе "Учет реализации прав детей на отдых и

оздоровление в Краснодарском крае".

 Я проинформирован(а) об основаниях отказа в приеме документов,

необходимых для постановки на учет для получения путевок

(курсовок) для детей, об основаниях отказа в предоставлении

путевок (курсовок) для детей.

 Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

недостоверной информации.

 Я проинформирован(а) о том, что в соответствии со

статьей 5(1) Закона Краснодарского края

от 29 марта 2005 г. N 849-КЗ "Об обеспечении прав детей на

отдых и оздоровление в Краснодарском крае" (далее - Закон)

государственная услуга предоставляется не чаще одного раза

в год и только в виде одной из указанных социальных мер

в статье 5(1) Закона.

 Я согласен(а) в случае не предоставления мною в указанный

срок после уведомления уполномоченным органом о замене

справок, срок действия которых истек на день

информирования о наличии путевки (курсовки) для детей,

либо написанного мною лично заявления об отказе от

предложенной уполномоченным органом путевки (курсовки)

для ребенка, в конкретные периоды заездов в произвольной

форме, мне будет отказано в предоставлении

государственной услуги.

 Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту

нахождения организации отдыха детей и их оздоровления

либо санаторно-курортной организации и обратно*, в том

числе питание ребенка в пути, осуществляется за счет

средств родителя (законного представителя).

 Я проинформирован(а) о том, что ответственность за

доставку ребенка к месту нахождения организации отдыха

детей и их оздоровления либо санаторно-курортной

организации и обратно, за жизнь и безопасность ребенка

в пути несет родитель (законный представитель).

"__"__________ 20___ г. ___________________ ________________________

                        (подпись заявителя) (Фамилия И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на _____ листах приняты

"__" _____________20 ___г. "___" ___________ час. "_______" мин.

______________________ ______________________ _____________________

(должность                   (подпись              (Ф.И.О.

должностного лица         должностного лица      должностного лица

уполномоченного органа уполномоченного органа уполномоченного органа

(МФЦ))                          (МФЦ))                 (МФЦ))

_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _

                                                     Линия отреза

_____________________________

*за исключения случаев предусмотренных

статьей 5 Законом Краснодарского края

от 31 мая 2005 г. N 880-КЗ "Об обеспечении дополнительных

гарантий по социальной поддержки детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, в Краснодарском крае".

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ______________________________

                                        (Фамилия И.О. заявителя)

для постановки на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

____________________________________________________________________

             (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Принял
Дата и время приема пакет документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица управления (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Кривонос