Приложение 1. Заявление о постановке на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления управлениями социальной
защиты населения в муниципальных
образованиях родителям
(законным представителям) путевок
(курсовок) для детей в организации
отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации

                             _______________________________________

                                     Наименование управления

                             _______________________________________

                                      Фамилия И.О. заявителя

                              документ, удостоверяющий личность

                             _______________________________________

                             выдан

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             адрес регистрации

                             _______________________________________

                             адрес проживания

                             _______________________________________

                             тел. (обязательно)

                             _______________________________________

                             электронная почта

                             _______________________________________

Заявление

     Прошу поставить на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

   (выбрать один вид путевки (курсовки) для ребенка из предложенного,

                                 нужное подчеркнуть)

		в организацию отдыха детей и их оздоровления;
		для санаторно-курортного лечения без сопровождения родителя
(законного представителя);
		для санаторно-курортного лечения в сопровождении родителя
(законного представителя);
		для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях
(амбулаторно-курортное лечение) без сопровождения родителя (законного представителя) по профилю заболевания ребенка, указанному в справке по форме N 070/у

____________________________________________________________________

           (заполняется только для санаторно-курортного или

               амбулаторно-курортного лечения ребенка)

ребенка ____________________________________________________________.

              (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________

            Документ, удостоверяющий личность ребенка:

____________________________________________________________________

             (серия, номер и дата выдачи документа,

____________________________________________________________________

            место государственной регистрации документа)

Сведения, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных органов, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, и необходимых для предоставления мне государственной услуги, прошу запросить по межведомственному запросу.

Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду уведомлен(а) посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в заявлении, и путем направления уведомления в мой личный кабинет в автоматизированной информационной системе "Учет реализации прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае".

Я проинформирован(а) об основаниях отказа в приеме документов, необходимых для постановки на учет для получения путевок (курсовок) для детей, об основаниях отказа в предоставлении путевок (курсовок) для детей.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление недостоверной информации.

Я проинформирован(а) о том, что в соответствии со статьей 5 (1) Закона Краснодарского края от 29 марта 2005 г. N 849-КЗ "Об обеспечении прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае" (далее - Закон) государственная услуга предоставляется не чаще одного раза в год и только в виде одной из указанных социальных мер в статье 5 (1) Закона.

Я согласен(а) в случае не предоставления мною в указанный срок после уведомления управления о замене справок, срок действия которых истек на день информирования о наличии путевки (курсовки) для детей, либо написанного мною лично заявления об отказе от предложенной управлением путевки (курсовки) для ребенка, в конкретные периоды заездов в произвольной форме, мне будет отказано в предоставлении государственной услуги.

Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту нахождения организации отдыха детей и их оздоровления либо санаторно-курортной организации и обратно*, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку ребенка к месту нахождения организации отдыха детей и их оздоровления либо санаторно-курортной организации и обратно, за жизнь и безопасность ребенка в пути несет родитель (законный представитель).

"___" _____________20___ г. _________________ ______________________

                          (подпись заявителя) (Фамилия И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на ___листах приняты "___"

________________________20___ г. "________" час. "________" мин.

_______________________   _________________________  _______________

      (должность                   (подпись              (Ф.И.О.

    должностного лица       должностного лица      должностного лица

уполномоченного органа    уполномоченного органа  уполномоченного органа

           (МФЦ))                 (МФЦ))                   (МФЦ))

------------------------------------------------------------------------

                                                        Линия отреза

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные_______________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

для постановки на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

____________________________________________________________________

        (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица управления (МФЦ)

-----------------------------

* _{за исключения случаев предусмотренных статьей 5 Законом Краснодарского края от 31 мая 2005 г. N 880-КЗ "Об обеспечении дополнительных гарантий по социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Краснодарском крае".}

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Кривонос