Приложение 3. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления управлениями социальной
защиты населения в муниципальных
образованиях родителям
(законным представителям) путевок
(курсовок) для детей в организации
отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

___________________                     "___" ______________20___ г.

место составления

     В соответствии с_______________________________________________

                    реквизиты документа, которым образована комиссия

_________________________________________________комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                            должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________

                            должность, Ф.И.О.

3.__________________________________________________________________

                            должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                  (Фамилия И.О. заявителя)

утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке)______________

для ребенка ________________________________________________________

                 (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

фактически пребывавшего в __________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

                  санаторно-курортной организации)

в период с _________________ по __________________20___ г.

Приложение: справка организации отдыха детей и их оздоровления,

            санаторно-курортной организации, подтверждающая факт

            оказанных услуг ребенку по путевке (курсовке), с

            указанием фактического срока пребывания ребенка на I л.

                _________________ _________________________________

                    подпись                    Ф.И.О.

                _________________ _________________________________

                    подпись                    Ф.И.О.

                _________________ _________________________________

                    подпись                    Ф.И.О.

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Кривонос