Приложение 2. Аттестационный лист специалиста с высшим медицинским и фармацевтическим образованием/ специалиста со средним профессиональным медицинским и фармацевтическим образованием

Приложение 2
к Положению об аттестации
медицинских работников
и фармацевтических работников
в городе Москве

          Аттестационная комиссия Департамента здравоохранения

                              города Москвы

     Наименование медицинской организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации

              в соответствии с зарегистрированным Уставом)

     Наименование специальности

_________________________________________________________________________

                    (в соответствии с номенклатурой)

                           Аттестационный лист

    специалиста с высшим медицинским и фармацевтическим образованием/

           специалиста со средним профессиональным медицинским

                     и фармацевтическим образованием

                         Сведения об аттестуемом

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Сведения об образовании _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (учебное заведение, год окончания, специальность по образованию)

     4.  Сведения  о  постдипломном  и  дополнительном   профессиональном

образовании   (интернатура,    клиническая    ординатура,    аспирантура,

переподготовка, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

     5. Сертификат по специальности (свидетельство об аккредитации и (или

выписка о наличии в единой государственной информационной системе в сфере

здравоохранения  данных,  подтверждающих  факт  прохождения  аккредитации

специалиста)

_________________________________________________________________________

                    (в соответствии с номенклатурой)

     Дата получения ________ год

     6. Сведения о трудовой деятельности

     6.1. с __________ по _______________________________________________

     6.2. с __________ по _______________________________________________

     6.3. с __________ по _______________________________________________

     6.4. с __________ по _______________________________________________

     6.5. с __________ по _______________________________________________

     7. Стаж работы в медицинских и фармацевтических организациях _______

             Подпись работника кадровой службы и печать О.К.

                    (Фамилия, имя, отчество, телефон)

     8. Наименование специальности  (должности),  по  которой  проводится

аттестация для получения квалификационной категории

_________________________________________________________________________

                    (в соответствии с номенклатурой)

     9. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________

     10. Другие специальности ___________________________________________

                                   (в соответствии с номенклатурой)

Стаж работы ________

     11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

                  (указать категорию и дату присвоения)

     12. Квалификационная категория по другим специальностям

_________________________________________________________________________

                   (указать категорию и специальность)

     13. Ученая степень _________________________________________________

                                   (год присвоения, N диплома)

     14. Ученое звание __________________________________________________

                                   (год присвоения, N диплома)

     15. Научные труды (печатные) _______________________________________

                                   (количество статей, монографий и т.д.)

     16. Почетные звания ________________________________________________

     17. Служебный адрес, рабочий телефон: ______________________________

     18.    Характеристика-представление     аттестуемого     специалиста

руководителем медицинской организации (указываются достижения специалиста

с высшим медицинским и фармацевтическим образованием  за  последние  пять

лет  работы,  специалиста  со  средним  профессиональным    медицинским и

фармацевтическим образованием - за последний год работы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________