Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению об аттестации
медицинских работников
и фармацевтических работников
в городе Москве

                                     Председателю Аттестационной комиссии

                               Департамента здравоохранения города Москвы

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               работающего по специальности

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                    (в соответствии с номенклатурой)

                               в должности

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (наименование должности и медицинской

                                              организации)

                               СНИЛС:

                               Контактный телефон:

                               Адрес электронной почты:

                                Заявление

     Прошу Вас присвоить мне _________________ квалификационную категорию

                              (указать какую)

по специальности

_________________________________________________________________________

                    (в соответствии с номенклатурой)

     Стаж работы по данной специальности ____ лет.

     Квалификационная категория _________________________________________

                                         (указать, если имеется)

по специальности

_________________________________________________________________________

                    (в соответствии с номенклатурой)

присвоена в ____ году.

"__" __________ 20__ г.                             _____________________

                                                          (подпись)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.  N 152  ФЗ  "О

персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

Департаментом здравоохранения города  Москвы,  Государственным  бюджетным

учреждением   города   Москвы   "Московский    центр       аккредитации и

профессионального  развития  в  сфере  здравоохранения",  Государственным

бюджетным  профессиональным  образовательным   учреждением   Департамента

здравоохранения  города  Москвы  "Медицинский  колледж   N 7"   следующих

действий с моими  персональными  данными:  их  обработку  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим лицам), блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

числе в автоматизированном режиме,  в  целях  проведения   аттестации для

получения квалификационной категории, в том числе получения информации  о

прохождении квалификационного экзамена, о  результатах  квалификационного

экзамена,  приня