Приложение 1. Заявление на получение аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Приложение 1
к приказу Департамента
образования и науки города Москвы
от 31 августа 2021 г. N 460

                                    В Департамент образования и науки

                                    города Москвы через Государственное

                                    автономное образовательное учреждение

                                    дополнительного профессионального

                                    образования города Москвы "Московский

                                    центр качества образования"

                                    Адрес: 125315, г. Москва,

                                    2-й Балтийский пер., д. 3

                                    от _________________________________,

                                       фамилия имя отчество (при наличии)

                                    ____________________________________,

                                            адрес места жительства

                                    ____________________________________,

                                           должность, место работы

                                    ____________________________________,

                                      номер телефона, адрес электронной

                                             почты (при наличии)

                                    ____________________________________,

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                               личность заявителя

                                    ____________________________________,

                                          идентификационный номер

                                          налогоплательщика, СНИЛС

                                Заявление

     на получение аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению

         экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

     Прошу  аттестовать   меня   в   качестве   эксперта,   привлекаемого

Департаментом  образования  и  науки  города   Москвы   к   осуществлению

экспертизы в целях государственного контроля (надзора) в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  31 июля  2020 г.  N 248-ФЗ  "О  государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

     Сообщаю,  что  в   качестве   индивидуального     предпринимателя не

зарегистрирован.

     Сообщаю о согласии на обработку моих персональных данных,  указанных

мною в заявлении  об  аттестации  эксперта,  привлекаемого  к  проведению

мероприятий по контролю (надзору) в сфере образования, и  содержащихся  в

прилагаемых к нему документах (за  исключением  сведений,   относящихся к

информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством

Российской Федерации), Департаментом образования и науки  города  Москвы,

Государственным автономным  образовательным  учреждением  дополнительного

профессионального образования города Москвы  "Московский  центр  качества

образования"  путем  сбора,   хранения,   систематизации,   актуализации,

использования в целях проведения аттестации  меня  в  качестве  эксперта,

привлекаемого  Департаментом  образования  и  науки   города     Москвы к

осуществлению экспертизы в  целях  государственного  контроля  (надзора),

внесения  моих  персональных  данных  в  реестр  экспертов   Департамента

образования  и  науки  города  Москвы,   привлекаемых   к   осуществлению

экспертизы в целях государственного контроля (надзора), и публикации моих

сведений на официальном сайте Департамента  образования  и  науки  города

Москвы в информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет,  организации

отбора  и  привлечения  экспертов  к  осуществлению  экспертизы   в целях

государственного контроля (надзора). Данное  согласие  действует  со  дня

подписания мною настоящего заявления до дня отзыва согласия на  обработку

моих персональных данных в письменной форме или окончания срока  действия

аттестации.

     В соответствии с требованиями постановления Правительства Российской

Федерации 29 декабря 2020 г.  N 2328  "О  порядке  аттестации  экспертов,

привлекаемых к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля

(надзора), муниципального контроля" предоставляю  следующие   документы и

сведения:

     копии  документов,  подтверждающих  наличие   высшего   образования,

наличие ученой степени/звания (при наличии) на _____ л.;

     копии документов, подтверждающих наличие стажа работы, на ______ л.;

     форма допуска к сведениям, составляющим государственную  тайну  (при

наличии), на _____ л.;

     копии документов, подтверждающих повышение профессионального  уровня

(за предшествующие три года), на _____ л.;

     иные документы (рекомендации от объединений работодателей  или  иных

общественных объединений, осуществляющих профессиональную деятельность  в

области образования, или иных  общественных  объединений,  осуществляющих

деятельность  в  сфере  образования,  сведения  об  участии  в   качестве

эксперта,   привлекаемого   к   осуществлению          экспертизы в целях

государственного   контроля   (надзора)   в   сфере     образования иными

уполномоченными органами и пр.) (при наличии), на _____ л.

                                                 "__" ___________ 20__ г.

                                                 (дата подачи заявления)

______________________   ________________________________________________

       (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)