Приложение 4. Форма протокола об административном правонарушении

Приложение 4
к приказу Департамента
культуры города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1139/ОД

                             Форма протокола

                   об административном правонарушении

"__" ____________ 20__ г. __ час. __ мин. _______________________________

       (дата и время составления)                (место составления)

     Я, ________________________________________________________________,

                 (И.О. Фамилия лица, составившего протокол)

в  соответствии   со   статьей  28.2  Кодекса   Российской  Федерации  об

административных  правонарушениях составил настоящий протокол  о том, что

        (организационно-правовая форма, наименование юридического

                  лица/индивидуального предпринимателя)

ОГРН: ___________ ИНН: __________ адрес места нахождения и почтовый адрес

_________________________________________________________________________

сведения  о  руководителе  или  ином  законном представителе юридического

лица/индивидуальном предпринимателе:

                             (И.О. Фамилия)

_________________________________________________________________________

   (наименование должности и иные сведения о документе, подтверждающем

                  полномочиями законного представителя)

"__" __________ 20__ г. __ час. __ мин. на (в) __________________________

совершено  правонарушение,  ответственность  за   которое   предусмотрена

ч.  ____  ст.  ____  Кодекса  Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях, выразившееся в _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (излагается суть правонарушения, указывается нарушенная норма и

              конкретный документ, которым она установлена.

_________________________________________________________________________

 В случаях применения технических средств, указываются их наименование и

                                 номера)

 Свидетели  1. Фамилия ____________ Имя __________ Отчество _____________

 нарушения: Адрес места жительства: _____________________________________

 (в случае  2. Фамилия ____________ Имя __________ Отчество _____________

  наличия)  Адрес места жительства: _____________________________________

Права  и  обязанности,  предусмотренные  статьей 51  ____________________

Конституции Российской Федерации и ст. 25.6 КоАП РФ  ____________________

разъяснены.   Об  ответственности,  предусмотренной  ____________________

ст. 17.9 КоАП РФ, предупрежден(а)                    ____________________

                                                     (подписи свидетелей)

     Объяснения законного представителя юридического лица/индивидуального

предпринимателя, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________ __________

                                                               (подпись)

     Иные сведения, необходимые для разрешения дела: ____________________

     К протоколу прилагается: ___________________________________________

     Объяснения и замечания по содержанию протокола: ____________________

_________________________________________________________________________

     Права и обязанности, предусмотренные ст. 51  Конституции  Российской

Федерации и ст. 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены __________/________________/

                                             (подпись)   (И.О. Фамилия)

     Копию протокола получил(а): ________________________________________

                            (подпись законного представителя юридического

                                 лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.

Должность                                                    И.О. Фамилия