Приложение 1. Форма акта о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 1
к приказу Департамента
культуры города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1139/ОД

                               Форма акта

    о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                            N _____________

________________________                          "__" __________ 20__ г.

   (место составления)                              (дата составления)

                                                  _______________________

                                                    (время составления)

     В соответствии с решением Департамента  культуры  города   Москвы от

"__" __________ 20__ г. N _______________ должностным лицам  Департамента

культуры города Москвы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование подразделения, должности и И.О. Фамилии уполномоченных лиц)

поручено проведение ________________________________________ контрольного

                          (планового/внепланового,

                          документарного/выездного)

(надзорного) мероприятия в отношении ____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

после   направления  уведомления  о  проведении контрольного (надзорного)

мероприятия _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (реквизиты документа и способ отправки получателю)

произвели  выезд  для осуществления контрольного (надзорного) мероприятия

на объект, расположенный по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (юридический, фактический адрес)

Согласно сведениям, полученным от: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(И.О. Фамилия,    должность   руководителя,   иного   должностного   лица

(должностных лиц) или уполномоченного  представителя  юридического  лица,

уполномоченного    представителя     индивидуального     предпринимателя,

уполномоченного  представителя  саморегулируемой  организации  (в  случае

проведения контрольного (надзорного) мероприятия  члена  саморегулируемой

организации), присутствовавших при проведении мероприятий

по прибытии на место было установлено:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (признаки присутствия проверяемого лица)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (доступность территории (помещений) для прохода и проверки)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (присутствие уполномоченных лиц, их удостоверяющие и подтверждающие

                               документы)

     Уполномоченным    лицам,    представителю         юридического лица,

индивидуального    предпринимателя    предъявлены    для    ознакомления:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(служебные   удостоверения   лиц,   проводящих   контрольное  (надзорное)

мероприятие, копия распоряжения о  проведении  контрольного  (надзорного)

мероприятия и иные основания  для  проведения  контрольного  (надзорного)

мероприятия)

     Уполномоченные лица: ___________________________________