Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку обеспечения питанием обучающихся,
посещающих группу продленного дня, из
семей имеющих совокупный ежемесячный
доход на каждого члена семьи ниже
величины прожиточного минимума,
установленного в Удмуртской Республике

                          Директору _______________________________.

                          (наименование образовательного учреждения)

                          __________________________________________

                          _________________________________________,

                                  (Ф.И.О. заявителя полностью)

                          зарегистрированного по месту жительства

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          СНИЛС ____________________________________

                          Тел N: ___________________________________

заявление

    Прошу предоставить  бесплатное  питание  (полдник)  один  раз  в

учебный день на ___________________________________________________,

                      (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

посещающего _______________________________________________________,

               (наименование образовательной организации и класс)

являющегося (первым, вторым, третьим и т.д.) _____________ ребёнком.

                               (указать очередность рождения словом)

    Предоставляю сведения о других моих  (моей  супруги(га))  детях,

проживающих со мной:

___________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

    Предоставляю сведения о составе семьи:

___________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., степень родства)

___________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., степень родства)

___________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., степень родства)

Даю свое согласие:

- на проверку представленных сведений о доходах заявителя  и  членов

моей семьи

                                 _________________/_________________

                                       Подпись          Ф.И.О.

- на обработку персональных данных и их размещение в соответствии  с

законодательством   в  федеральных  и  региональных  государственных

информационных системах

                                 _________________/_________________

                                       Подпись          Ф.И.О.

Достоверность  и  полноту   представляемых   документов   (сведений)

подтверждаю

                                 _________________/_________________

                                       Подпись          Ф.И.О.

Информирован(а)  об  ответственности  и  правовых  последствиях  при

представлении недостоверных либо неполных сведений о составе  семьи,

доходах моих и всех членов семьи

                                 _________________/_________________

                                       Подпись          Ф.И.О.

К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Количество листов
Справку из органов центра занятости, копию трудовой книжки (для неработающих родителей)
Справку из органов социальной защиты за последние 3 месяца
При получении алиментов справку с места их получения за последние 3 месяца
копию документа, подтверждающего статус законного представителя ребенка (для заявителя, не являющегося родителем ребенка);
копии иных документов, подтверждающих родство между мной и ребенком (в случае, если родство невозможно установить на основании иных документов (в частности, копия свидетельства об установлении отцовства, копия свидетельства о браке (расторжении брака)
копию свидетельства о браке между мной и другим супругом (супругой)
документы, подтверждающие доходы мои и членов моей семьи
Справку о получении всех социальных выплат, пособий и пенсий за последние 3 месяца
иные документы (указать наименование)

(ненужное вычеркнуть)

"__" _______________ 20__ г.     _________________/_________________

                                      Подпись             Ф.И.О.