Приложение

Приложение
к решению Собрания депутатов
от 28 февраля 2022 г. N 26

Приложение N 1
к Порядку приватизации служебных
жилых помещений муниципального
жилищного фонда города Трехгорного

                                   В администрацию города Трехгорного

                                   Заявитель ____________________________

                                                      (Ф.И.О)

                                   ______________________________________

                                   дата рождения: _______________________

                                   паспорт: серия________ N _____________

                                   выдан_________________________________

                                   ______________________________________

                                   работающий ___________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающий по адресу:________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                   эл. почта_____________________________

                                Заявление

     Прошу   Вас   разрешить   приватизацию служебного жилого  помещения,

занимаемого мною   и моей   семьей, расположенного по адресу: Челябинская

область, город Трехгорный, улица _______________ дом _____ квартира ____.

Состав семьи _____ человека, в том числе:

супруг(а) ______________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ____________, выданный _____________________

______________________________________________ "_____" ___________ __ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

работающий(ая): ________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

серия ____________ N ________________, выданное(ый) _____________ _______

_________________________________________________ "___" _________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

серия ______________ N __________________, выданное(ый) _________________

______________________________________________ "____" _________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

серия ________________ N ___________________, выданное(ый) ______________

______________________________________________ "____" _________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

иные члены семьи: _______________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия _____________ N _______________,

выданное(ый) ____________________________________________________________

______________________________________________ "____" _________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

     Зарегистрирован со своей семьей в служебном жилом помещении - ______

комнатной квартире, расположенной по адресу: город Трехгорный, улица ____

_________________________________________, дом _______, квартира ________

на сновании _____________________________________________________________

                  (наименование правоустанавливающего документа)

_________________________________________________________________________

     При   изменении    сведений,   содержащихся в ранее  предоставленных

документах,   обязуемся   в   десятидневный срок   уведомлять   об   этом

администрацию города Трехгорного.

     В соответствии   с    Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю   согласие на   обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,   использование,  распространение (в том

числе передачу), обезличивание,   блокирование,   уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне   известно,  что  данное согласие может быть   отозвано   мною в

письменной форме.

     Я и члены   моей   семьи жилых помещений на праве собственности либо

занимаемых по договору социального найма не имеем.

Заявитель: __________________________________ _______________ __________;

                        (Ф.И.О.)                 (подпись)      (дата)

Члены семьи заявителя:

1) ____________________________________________ ___________ ____________.

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)

2) ____________________________________________ ___________ ____________.

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)

3) ____________________________________________ ___________ ____________.

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___"_______ 20___ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)   (расшифровка подписи)