Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Исполнительного комитета муниципального образования город Набережные Челны Республики Татарстан от 28 декабря 2021 г. N 8503 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по организации отдыха детей в каникулярное время" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по организации отдыха детей в каникулярное время
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по организации отдыха детей
в каникулярное время
В орган организацию предоставляющую
муниципальную услугу
_____________________________________
_____________________________________
от
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя полностью)
Адрес места жительства и (или) адрес
места пребывания заявителя:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Телефон заявителя дом.
_____________________________________
Телефон заявителя сот.
_____________________________________
Адрес электронной почты заявителя
_____________________________________
Заявление
Прошу Вас выдать путевку в детский оздоровительный лагерь для моего
ребенка _______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью)
Дата рождения ребенка _________________________________________________.
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ребенка _________________________________________________
________________________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка:
N актовой записи ______________________________________________________,
Дата выдачи актовой записи ____________________________________________,
Место государственной регистрации актовой записи о рождении
________________________________________________________________________
СНИЛС __________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка
_______________________________________________________________________.
Фамилии, имена, отчества (при наличии) родителей (законных
представителей) ребенка: матери/усыновителя/опекуна ____________________
(подчеркнуть нужное)
_______________________________________________________________________,
отца/усыновителя/опекуна ______________________________________________.
(подчеркнуть нужное)
Сведения о категории __________________________________________________.
Сведения о желаемом времени отдыха ____________________________________.
________________ ___________
(дата) (подпись)
Дополнительные сведения о родителях:
мать/усыновитель опекун ________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)
отец/усыновитель/опекун ________________________________________________
_______________________________________________________________________.
(место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства _____________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства)
над ребенком ___________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о браке _______________________________________
Реквизиты актовой записи о расторжении брака ___________________________
Реквизиты актовой записи о перемене имени ______________________________
Сведения о погибшем военнослужащем _____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата, дата смерти)
Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:
/-\
| | в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг
\-/ Республики Татарстан;
/-\
| | в многофункциональном центре предоставления государственных
\-/ и муниципальных услуг Республики Татарстан;
/-\
| | в Органе.
\-/
________________ _______________
(дата) (подпись)