Приложение 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

____________________________________________ (наименование соревнования)							спортивная дисциплина		стартовый N
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)				АВТОМОБИЛЬ
Наименование:				N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)				Группа/класс:
Адрес	Индекс		Страна	Модель:
	Город			Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
	ул.			Международная регистрация				Действующие КиТТ
	дом		кв.
(код) телефон:				Согласие на размещение рекламы:						да	нет
СПОРТСМЕН ПИЛОТ				СПОРТСМЕН ШТУРМАН
Фамилия:				Фамилия:
Имя:				Имя:
Гражданство:				Гражданство:
число	месяц	год рождения	Спорт. звание (разряд)	число	месяц	год рождения		Спорт. звание (разряд)
Адрес	Индекс		Страна	Адрес	Индекс			Страна
	Город				Город
	ул.				ул.
	дом		кв.		дом			кв.
(код) телефон:				(код) телефон:
Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)				Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)
Подпись:				Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя _____________________________________

Подпись заявителя ______________   ___________________   ________________

                                        (фамилия)          (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

области физической культуры и спорта

                          ___________           _________________________

                           (подпись)                (фамилия)      М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

                          ___________           _________________________

                           (подпись)                (фамилия)      М.П.

Врач:   допущено ___ чел. ___________           _________________________

                           (подпись)                (фамилия)      М.П.