Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 23 марта 2022 г. N 592-па

Приложение N 15
Утверждена
постановлением администрации
города Южно-Сахалинска
от 29.12.2021 N 3332-па

_________________________________________________________________________

                  (указывается наименование контрольного органа)

Протокол опроса

_______________________                    "___" _____________ 20 ___ г.

(место составления)                              (дата составления)

Опрос начат в ___ ч ___ мин

Опрос окончен в ___ ч ___ мин

Опрос проведен в рамках _________________________________________________

                                 (указать вид контрольного мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать реквизиты решения о проведении выездной проверки,

                           инспекционного визита)

Контрольное действие  совершено  в  рамках  осуществления  муниципального

жилищного контроля администрации города Южно-Сахалинска

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица контрольного

                           органа, проводившего опрос)

по адресу: ______________________________________________________________

                        (указывается адрес места проведения опроса)

на  основании  статьи  78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ   "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации"

                                  ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или) жительства
5. Телефон
6. Иная информация
	(наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)

Контролируемое лицо (представитель):

_________________________                          __________________

   (фамилия, инициалы)                                 (подпись)

с участием специалиста (эксперта) _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) _______________

                                                      (фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью  уточнения  информации,  имеющей

значение   для   проведения   оценки   соблюдения   контролируемым  лицом

обязательных требований.

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по

 возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы; в случае

   возникновения вопросов у специалиста (эксперта) должностное лица

контрольного органа задает данные вопросы, фиксируя их в протоколе вместе

                                с полученными ответами)

Протокол прочитан _______________________________________________________

     (лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух

                           должностным лицом контрольного органа)

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса:

_________________________________________________________________________

 (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

______________________________

______________________________                      ___________________

(должность, фамилия, инициалы                            (подпись)

 контролируемого лица, его

        представителя)

______________________________

______________________________                      ___________________

(должность, фамилия, инициалы                             (подпись)

должностного лица контрольного

  органа, проводившего опрос)