Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 23 марта 2022 г. N 592-па

Приложение N 9
Утверждена
постановлением администрации
города Южно-Сахалинска
от 29.12.2021 N 3332-па

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование контрольного органа)

Акт
выездного обследования N ___

___________________________    "___" ________ ____ г., ____ час. ____ мин

(место составления акта)

1. Выездное обследование  проведено   в  соответствии   с   Заданием   на

проведение выездного обследования _______________________________________

 (указывается ссылка на задание должностного лица контрольного органа о

                  проведении выездного обследования)

2. Выездное обследование проведено в рамках _____________________________

                             (наименование вида муниципального контроля)

3. Выездное обследование проведено: _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 инспектора, уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездного

                             обследования)

4. Выездное обследование проведено по адресу (место нахождения): ________

_________________________________________________________________________

 (указывается место нахождения (осуществления деятельности) организации

 (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),

      место осуществления деятельности гражданина, место нахождения

                              объекта контроля)

5. Выездное обследование проводилось: в период с "___" ________ ____ г.

"___" час. "____" мин. по "___" ________ ____ г. "____" час. "____" мин.

6. При проведении выездного обследования совершены следующие  контрольные

действия:

_________________________________________________________________________

                       (указываются контрольные действия)

7. По результатам проведения выездного обследования установлено: ________

_________________________________________________________________________

  (указываются выводы по результатам проведения выездного обследования)

1) вывод  о  выявлении  нарушений  обязательных  требований  (с указанием

обязательного требования, нормативного правового акта и  его  структурной

единицы,   которым   установлено   нарушенное   обязательное  требование,

сведений,    являющихся    доказательствами    нарушения    обязательного

требования);

2) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований.

8. Указание иных сведений: ______________________________________________

                        (указываются иные сведения (при необходимости))

_______________________ ________________ ________________________________

(должность должностного  (место подписи) (фамилия, инициалы должностного

 лица составившего акт)                      лица составившего акт)