Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 23 марта 2022 г. N 592-па

Приложение N 7
Утверждена
постановлением администрации
города Южно-Сахалинска
от 29.12.2021 N 3332-па

_________________________________________________________________________

                 (указывается наименование контрольного органа)

Акт
(обязательного) профилактического визита N ______

______________________                        "___" ___________ 20 ___ г.

 (место составления)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица контрольного органа,

                   проводившего профилактический визит)

в соответствии с решением N _____ от "___" ___________ 20 ___ г.

в рамках осуществления муниципального жилищного контроля провел _________

____________________________________________________________ в отношении:

   (указать: "профилактический визит" или

    "обязательный профилактический визит")

_________________________________________________________________________

(указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведен

                      профилактический визит)

Дата проведении профилактического визита "___" __________ 20 ___ г.

При проведении профилактического визита присутствовал: __________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, иного

        должностного лица, или уполномоченного представителя

                        контролируемого лица)

Форма профилактического визита: _________________________________________

                         (профилактическая беседа по месту осуществления

                     деятельности контролируемого лица, профилактическая

                              беседа в форме видео-конференц-связи)

Место проведения: _______________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица,

    по которому проводился профилактический визит (для профилактической

      беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица))

Вид деятельности контролируемого лица: __________________________________

Виды объектов контроля: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются виды объектов контроля из числа предусмотренных

     частью 1 статьи 16 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

     "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле

                             в Российской Федерации"

Категория риска объектов контроля: ______________________________________

В ходе проведения  профилактического  визита  проведены  консультации  по

следующим вопросам (в случае если консультации проводились): ____________

_________________________________________________________________________

    (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование

                          контролируемого лица)

По результатам проведения профилактического визита: _____________________

_________________________________________________________________________

   (указание на информирование контролируемого лица об обязательных

 требованиях, предъявляемых к его деятельности либо к принадлежащему ему

    объектам контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и

_________________________________________________________________________

  о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах,

  содержании и об интенсивности контрольных мероприятий, проводимых в

        отношении объекта контроля исходя из его отнесения к

_________________________________________________________________________

    соответствующей категории риска; в случае если по итогам

 профилактического визита установлено, что объекты контроля представляют

   явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым

_________________________________________________________________________

законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен, указываются нарушения

   обязательных требований со ссылкой на устанавливающий требования

                       нормативный правовой акт)

Перечень прилагаемых документов и материалов: ___________________________

Подписи лиц, приводивших профилактический визит: ________________________

С актом проведения профилактического визита ознакомлен (а), копию акта со

всеми приложениями получил (а): _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   контролируемого лица, иного должностного лица или уполномоченного

                 представителя контролируемого лица)

"_______" _______________________ 20_____ г. ________________________

                                                     (подпись)