Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 23 марта 2022 г. N 592-па

Приложение N 5
Утверждена
постановлением администрации
города Южно-Сахалинска
от 29.12.2021 N 3332-па

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование контрольного органа)

_________________________________________________________________________

                             (место принятия решения)

Решение
о проведении (обязательного) профилактического визита

             N ____ от "____" ________________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

      контрольного органа, подписавшего решение о проведении

                       профилактического визита)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается основание проведения профилактического визита,

  для обязательного профилактического визита дополнительно указывается

                    основание признания его обязательным)

поручает ________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного

  лица (лиц) уполномоченного(х) на проведение профилактического визита)

профилактический визит в отношении ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому

     визиту, наименование организации, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

провести "___" ________________ 20 ___ г.

(указывается дата проведения профилактического визита)

в рамках осуществления муниципального жилищного  контроля  на  территории

городского   округа   "Город  Южно-Сахалинск"    профилактический   визит

проводится в форме:

_________________________________________________________________________

   (указать форму: "профилактическая беседа по месту осуществления

деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа в форме

                               видео-конференц-связи")

по адресу: ______________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица,

   по которому проводится профилактический визит (указывается только для

         профилактической беседы по месту осуществления

                  деятельности контролируемого лица))

в   рамках  профилактического  визита  сбор  сведений,   необходимых  для

отнесения объектов контроля к категориям риска: _________________________

                                                 (требуется/не требуется)

_________________________ _______________ _______________________________

(должность должностного   (место подписи) (фамилия, инициалы должностного

лица контрольного органа,                   лица контрольного органа,

подписавшего решение)                         подписавшего решение)