Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.2005 N 266

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________________________ (наименование органа местного самоуправления ___________________________________________ муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________

               (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

___________________________________________________________________

       помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

___________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо

___________________________________________________________________

  иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

__________________________________________________________________

               (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

         муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

__________________________________________________________________

                                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                         (переустройство, перепланировку, переустройство

                                      и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________

                                         (права собственности,

__________________________________________________________________,

                          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____________ 200 __ г. по "__" ____________ 200 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по __________ часов в _______________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. N ____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий	Подпись *	Отметка о нотариальном
		личность (серия, номер, кем и когда выдан)		заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________

* _{Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.}

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

              (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                                                    переустраиваемое и (или)

____________________________________________________ на ______ листах;

     перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

                             или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________

                                                    (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____"	_____________ (дата)	200___ г.	________________ (подпись заявителя)	______________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____"	_____________ (дата)	200___ г.	________________ (подпись заявителя)	______________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____"	_____________ (дата)	200___ г.	________________ (подпись заявителя)	______________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____"	_____________ (дата)	200___ г.	________________ (подпись заявителя)	______________________ (расшифровка подписи заявителя)

___________________

* _{При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).}

___________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "__" ____________ 202 __ г. 

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении

документов                             "__" ____________ 202 __ г.

                                        N _______________

Расписку получил                       "__" ____________ 200 __ г.

                                          (подпись заявителя)

          (должность)

_______________________________________________   ________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)