Приложение N 4. Форма протокола опроса

Приложение N 4
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 22.03.2022 N 385
"Об утверждении форм документов,
используемых при осуществлении
муниципального контроля на
автомобильном транспорте,
городском наземном транспорте
и в дорожном хозяйстве на
территории Режевского
городского округа"

                                  ФОРМА                                  

                            Протокола опроса

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

               АДМИНИСТРАЦИЯ РЕЖЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

-------------------------------------------------------------------------

        ул. Красноармейская, 16, г. Реж, Свердловская обл., 623750

       Тел. (34364)3-20-24, факс (34364) 3-13-89; rezh.go@egov66.ru

                            Протокол опроса

                     от "___" ___________ 20__ г.,

                  (дата составления протокола опроса)

_________________________________________________________________________

                 (место составления протокола опроса)

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

              (указывается вид муниципального контроля)

     2. Опрос проведен:

      1) ...

      2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

   должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

          контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

      1) ...

      2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица, их представители, иные лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                               действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста

(руководителя группы специалистов),

уполномоченного осуществлять контрольное

мероприятие)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

С протоколом опроса ознакомлен:________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица)

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале. *

------------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий