Приложение N 4. Анкета для проведения опроса застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь участкового врача в медицинской организации, участвующей в реализации и тиражировании проекта

Приложение N 4
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 22 марта 2022 г. N 73

                     АНКЕТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА

          ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

            УЧАСТКОВОГО ВРАЧА В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,

          УЧАСТВУЮЩЕЙ В РЕАЛИЗАЦИИ И ТИРАЖИРОВАНИИ ПРОЕКТА

Ф.И.О. ИНТЕРВЬЮЕРА (или ответственный за раздачу анкеты)
Дата заполнения
Форма опроса	телефонный/в медицинской организации (нужное подчеркнуть)
ИМЯ РЕСПОНДЕНТА (по желанию)
Контактный ТЕЛЕФОН респондента (по желанию)

     *  указывая  свое  имя  и контактный телефон, Вы выражаете этим свое

согласие    на    обработку  интервьюером  своих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями Закона от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных

данных"

Медицинская организация (наименование)___________________________________

Статус участия в проекте (пилот/тираж):__________________________________

УЧАСТОК медицинской организации__________________________________________

Муниципальный район/городской округ______________________________________

Опрос  проводится  среди  жителей  сельской / городской местности (нужное

подчеркнуть)

1.	Возраст	18-39 лет	40-59 лет
		60 лет и старше
2.	Пол	мужской	женский
3.	Насколько Вы удовлетворены временем ожидания приема у кабинета участкового врача (соответствие фактического времени приема времени записи)?	Удовлетворен (а)
		Скорее удовлетворен (а), чем не удовлетворен (а)
		Скорее не удовлетворен (а), чем удовлетворен (а)
		Не удовлетворен (а)	Затрудняюсь ответить
4.	Насколько Вы удовлетворены отношением к Вам участкового врача во время приема?	Удовлетворен (а)
		Скорее удовлетворен (а), чем не удовлетворен (а)
		Скорее не удовлетворен (а), чем удовлетворен (а)
		Не удовлетворен (а)	Затрудняюсь ответить
5.	Насколько Вы удовлетворены результатом обращения к участковому врачу в целом?	Удовлетворен (а)
		Скорее удовлетворен (а), чем не удовлетворен (а)
		Скорее не удовлетворен (а), чем удовлетворен (а)
		Не удовлетворен (а)	Затрудняюсь ответить
6.	Насколько Вы удовлетворены организацией прохождения диспансеризации?	Удовлетворен (а)
		Скорее удовлетворен (а), чем не удовлетворен (а)
		Скорее не удовлетворен (а), чем удовлетворен (а)
		Не удовлетворен (а)	Затрудняюсь ответить

Благодарим Вас за участие в опросе!