Приложение N 3. Анкета для проведения опроса в круглосуточном стационаре

Приложение N 3
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 22 марта 2022 г. N 73

                               АНКЕТА

           ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ

_______________________________________________ ______________

      (наименование медицинской организации)       (код МО)

_______________________________________________

(наименование СМО, филиала ТФОМС, проводивших опрос)

Опрос проводится среди жителей сельской / городской местности

(нужное подчеркнуть)

Подразделение взрослое / детское (нужное подчеркнуть)

Профиль (только для взрослых подразделений):

онкология / сердечно - сосудистые заболевания / другое

               (нужное подчеркнуть).

     Здравствуйте!

     Территориальный  фонд  ОМС  изучает  мнение  населения  о качестве и

доступности    медицинской    помощи    в  рамках  системы  обязательного

медицинского  страхования  и просит Вас принять в нем участие. Это займет

у Вас не более 3 минут.

     Любое  Ваше  мнение  очень  важно  для нас. Все данные, полученные в

результате  этого  исследования, будут использоваться только в обобщенном

виде.

     Вопросы  содержат  возможные  варианты  ответа. Выберите из них тот,

который наиболее соответствует Вашему мнению, отметьте его любым знаком

_______________________________________________

1. УКАЖИТЕ ВАШ ПОЛ: 1. Мужской 2. Женский

2. УКАЖИТЕ ПОЛ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО: 1. Мужской 2. Женский

3. УКАЖИТЕ ВАШ ВОЗРАСТ: 1. От 14 до 17 лет 3. От 26 до 35 5. От 46 до 60 2. От 18 до 25 4. От 36 до 45 6. Старше 60 лет

4. ВОЗРАСТ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО: 1. 0-4 лет 2. 5-14 лет

5.  НАСКОЛЬКО  ВЫ  УДОВЛЕТВОРЕНЫ КАЧЕСТВОМ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ПОЛУЧАЕМОЙ В СТАЦИОНАРЕ?

1. Удовлетворен

2. Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

3. Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

4. Не удовлетворен

5. Затрудняюсь ответить

6.  ОЦЕНИТЕ  УРОВЕНЬ  ВАШЕЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ СЛЕДУЮЩИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

РАБОТЫ СТАЦИОНАРА:

(один ответ по каждой строке)

		Удовлетворен	Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен	Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен	Не удовлетворен	Затрудняюсь ответить
1	Техническим состоянием, ремонтом помещений, площадью помещений	1	2	3	4	5
2	Комфортностью больничной палаты и мест пребывания пациентов	1	2	3	4	5
3	Питанием	1	2	3	4	5
4	Оснащенностью современным медицинским оборудованием	1	2	3	4	5
5	Обеспеченностью медикаментами и расходными материалами	1	2	3	4	5
6	Сроками ожидания плановой госпитализации	1	2	3	4	5
7	Работой вспомогательных служб (лаборатория, рентген-кабинет, физиотерапевтический кабинет и т.д.)	1	2	3	4	5
8	Работой лечащего врача	1	2	3	4	5

7. ПРИХОДИЛОСЬ ЛИ ВАМ ЛИЧНО (ДЛЯ СЕБЯ) ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА ОБРАЩАТЬСЯ К

УСЛУГАМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?

1. Да - переходите к вопросу 8

2. Нет - опрос закончен, благодарим Вас за участие!

8. НАСКОЛЬКО  ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАННОЙ ВАМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ?

1. Удовлетворен

2. Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

3. Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

4. Не удовлетворен

5. Затрудняюсь ответить

             Благодарим Вас за участие в опросе!