Приложение N 1. Анкета для проведения опроса в амбулаторно-поликлиническом учреждении

Приложение N 1
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 22 марта 2022 г. N 73

                   АНКЕТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА

            В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

_______________________________________________ ______________

     (наименование медицинской организации)        (код МО)

_______________________________________________

(наименование СМО, филиала ТФОМС, проводивших опрос)

Опрос проводится среди жителей сельской / городской местности

(нужное подчеркнуть)

Подразделение взрослое / детское (нужное подчеркнуть)

Профиль (только для взрослых подразделений):

онкология / сердечно - сосудистые заболевания / другое

                 (нужное подчеркнуть).

     Здравствуйте!

     Территориальный  фонд  ОМС  изучает  мнение  населения  о качестве и

доступности    медицинской    помощи    в  рамках  системы  обязательного

медицинского  страхования  и просит Вас принять в нем участие. Это займет

у Вас не более 3 минут.

     Любое  Ваше  мнение  очень  важно  для нас. Все данные, полученные в

результате  этого  исследования, будут использоваться только в обобщенном

виде.

     Вопросы  содержат  возможные  варианты  ответа. Выберите из них тот,

который наиболее соответствует Вашему мнению, отметьте его любым знаком

_______________________________________________

1. УКАЖИТЕ ВАШ ПОЛ:      2. УКАЖИТЕ ПОЛ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО:

1. Мужской               1. Мужской

2. Женский               2. Женский

3. УКАЖИТЕ ВАШ ВОЗРАСТ:                            4. ВОЗРАСТ

1. От 14 до 17 лет  3. От 26 до 35 5. От 46 до 60  НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО:

2. От 18 до 25 4. От 36 до 45 6. Старше 60 лет     1. 0-4 лет 2. 5-14 лет

5.  НАСКОЛЬКО  ВЫ  УДОВЛЕТВОРЕНЫ КАЧЕСТВОМ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ПОЛУЧАЕМОЙ В ПОЛИКЛИНИКЕ?

1. Удовлетворен

2. Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

3. Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

4. Не удовлетворен

5. Затрудняюсь ответить

6.  ОЦЕНИТЕ  УРОВЕНЬ  ВАШЕЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ СЛЕДУЮЩИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ: (один ответ по каждой строке)

		Удовлетворен	Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен	Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен	Не удовлетворен	Затрудняюсь ответить
1	Техническим состоянием, ремонтом помещений	1	2	3	4	5
2	Оснащенностью современным медицинским оборудованием	1	2	3	4	5
3	Организацией записи на прием к врачу	1