Приложение N 1. Анкета для проведения опроса в амбулаторно-поликлиническом учреждении

Приложение N 1
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 22 марта 2022 г. N 73

                   АНКЕТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА

            В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

_______________________________________________ ______________

     (наименование медицинской организации)        (код МО)

_______________________________________________

(наименование СМО, филиала ТФОМС, проводивших опрос)

Опрос проводится среди жителей сельской / городской местности

(нужное подчеркнуть)

Подразделение взрослое / детское (нужное подчеркнуть)

Профиль (только для взрослых подразделений):

онкология / сердечно - сосудистые заболевания / другое

                 (нужное подчеркнуть).

     Здравствуйте!

     Территориальный  фонд  ОМС  изучает  мнение  населения  о качестве и

доступности    медицинской    помощи    в  рамках  системы  обязательного

медицинского  страхования  и просит Вас принять в нем участие. Это займет

у Вас не более 3 минут.

     Любое  Ваше  мнение  очень  важно  для нас. Все данные, полученные в

результате  этого  исследования, будут использоваться только в обобщенном

виде.

     Вопросы  содержат  возможные  варианты  ответа. Выберите из них тот,

который наиболее соответствует Вашему мнению, отметьте его любым знаком

_______________________________________________

1. УКАЖИТЕ ВАШ ПОЛ:      2. УКАЖИТЕ ПОЛ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО:

1. Мужской               1. Мужской

2. Женский               2. Женский

3. УКАЖИТЕ ВАШ ВОЗРАСТ:                            4. ВОЗРАСТ

1. От 14 до 17 лет  3. От 26 до 35 5. От 46 до 60  НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО:

2. От 18 до 25 4. От 36 до 45 6. Старше 60 лет     1. 0-4 лет 2. 5-14 лет

5.  НАСКОЛЬКО  ВЫ  УДОВЛЕТВОРЕНЫ КАЧЕСТВОМ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ПОЛУЧАЕМОЙ В ПОЛИКЛИНИКЕ?

1. Удовлетворен

2. Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

3. Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

4. Не удовлетворен

5. Затрудняюсь ответить

6.  ОЦЕНИТЕ  УРОВЕНЬ  ВАШЕЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ СЛЕДУЮЩИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ: (один ответ по каждой строке)

		Удовлетворен	Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен	Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен	Не удовлетворен	Затрудняюсь ответить
1	Техническим состоянием, ремонтом помещений	1	2	3	4	5
2	Оснащенностью современным медицинским оборудованием	1	2	3	4	5
3	Организацией записи на прием к врачу	1	2	3	4	5
4	Временем ожидания приема врача	1	2	3	4	5
5	Сроками ожидания медицинских услуг после записи	1	2	3	4	5
6	Доступностью необходимых лабораторных исследований/анализов	1	2	3	4	5
7	Доступностью диагностических исследований (ЭКГ, УЗИ и т.д.)	1	2	3	4	5
8	Доступностью медицинской помощи терапевтов (педиатров)	1	2	3	4	5
9	Доступностью медицинской помощи врачей-специалистов	1	2	3	4	5
10	Работой врачей в поликлинике	1	2	3	4	5

7. ПРИХОДИЛОСЬ ЛИ ВАМ ЛИЧНО (ДЛЯ СЕБЯ) ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА ОБРАЩАТЬСЯ К

УСЛУГАМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?

1. Да - переходите к вопросу 8

2. Нет - опрос закончен, благодарим Вас за участие!

8. НАСКОЛЬКО  ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАННОЙ ВАМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ?

1. Удовлетворен

2. Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

3. Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

4. Не удовлетворен

5. Затрудняюсь ответить

                  Благодарим Вас за участие в опросе!