Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача архивных справок,
архивных копий, архивных выписок
и информационных писем на основании
документов, находящихся на хранении
в архиве Министерства образования
Омской области"

                                  Министерство образования

                                  Омской области

                                  Красный Путь ул., д. 5,

                                  Омск, 644002

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (для граждан - фамилия, имя, отчество,

                                  паспортные данные, адрес регистрации,

                                  контактный телефон;

                                  для юридических лиц - полное

                                  наименование в соответствии с

                                  учредительными документами, юридический

                                  и почтовый адреса, телефон, фамилия,

                                  имя, отчество руководителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу выдать (нужное выбрать):

/-\

\-/  архивную справку

/-\

\-/  архивную выписку

/-\

\-/  архивную копию документов

/-\

\-/  информационное письмо

2. Суть запроса:

2.1. Тема запроса:

_________________________________________________________________________

             (об учебе, о работе, о заработной плате и др.)

2.2. Наименование организации, в которой осуществлялась деятельность:

_________________________________________________________________________

                             (при необходимости)

2.3. Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, о котором  запрашивается

информация (в том числе прежние), дата рождения

_________________________________________________________________________

3. Период, о котором запрашиваются сведения:

_________________________________________________________________________

4. Иные сведения:

_________________________________________________________________________

                     (специальность, должность и др.)

5. Ответ прошу направить (нужное выбрать):

/-\

\-/  через организацию почтовой связи

/-\

\-/  выдать на руки

/-\

\-/  в форме электронного документа через Единой портал государственных и

     муниципальных услуг и (или) Портал Омской области

6. К заявлению прилагаются следующие документы (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления                      "___" ___________ 20___ г.

Подпись заявителя               _________________/ _____________________/

                                                   (расшифровка подписи)