Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации Анивского городского округа
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет для зачисления
детей в образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"
Начальнику отдела образования

                               от Ф.И.О._________________________________

                               проживающего______________________________

                               __________________________________________

                               тел.______________________________________

Заявление для постановки на учет для зачисления детей в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования (далее - детский сад, д/с)

Прошу поставить на регистрационный учет ребенка для зачисления в детский сад и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

1.4. Дата рождения ______________________________________________________

1.5. Место рождения _____________________________________________________

1.6. Пол ________________________________________________________________

1.7. Гражданство ________________________________________________________

1.8. СНИЛС ______________________________________________________________

1.9. Адрес проживания ребенка ___________________________________________

1.10. Адрес регистрации ребенка (по прописке) ___________________________

1.11. Дата окончания временной регистрации (при наличии) ________________

1.12. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.12.1. Тип документа ___________________________________________________

1.12.2. Серия ___________________________________________________________

1.12.3. Номер ___________________________________________________________

1.12.4. Выдан ___________________________________________________________

1.12.5. Дата выдачи _____________________________________________________

1.12.6. Номер актовой записи ____________________________________________

1.12.7. Дата создания актовой записи ____________________________________

1.12.8. Место гос. регистрации (отдел ЗАГС) _____________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия ____________________________________________________________

2.2. Имя ________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

2.4. Гражданство ________________________________________________________

2.5. Родственная связь __________________________________________________

2.6. СНИЛС ______________________________________________________________

2.7. Адрес проживания ___________________________________________________

2.8. Адрес регистрации (по прописке) ____________________________________

2.9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

2.9.1. Тип документа ____________________________________________________

2.9.2. Серия ____________________________________________________________

2.9.3. Номер ____________________________________________________________

2.9.4. Выдан ____________________________________________________________

2.9.5. Дата выдачи ______________________________________________________

2.9.6. Код подразделения ________________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (адрес проживания) ___________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона) _________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail) _________________________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона) __________________

4. Право на вне-/первоочередное или преимущественное предоставление места

для ребенка в д/с (указать основание) ___________________________________

5. Предпочтения заявителя:

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5) ___________________

5.1.1. Сведения  о  братьях/сестрах (заполняется  при  наличии  у ребенка

братьев и (или)  сестер,  проживающих в одной с ним семье и имеющих общее

с ним место жительства, обучающихся в  государственной или  муниципальной

образовательной организации, выбранной заявителем для  зачисления ребенка

в д/с):

1) Фамилия ______________________________________________________________

2) Имя __________________________________________________________________

3) Отчество (при наличии) _______________________________________________

4) Дата рождения ________________________________________________________

5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении _______________________

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

5.3.1. Полный день

5.3.2. Круглосуточное пребывание

5.3.3. Кратковременное пребывание

5.4. В случае отсутствия постоянного места прошу предоставить временное

место ___________________________________________________________________

5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с _________

6. Желаемая направленность группы _______________________________________

6.1. Вид компенсирующей группы для детей с ограниченными возможностями

здоровья ________________________________________________________________

6.1.1. Реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении по

адаптированной программе ________________________________________________

6.2. Профиль оздоровительной группы _____________________________________

6.2.1. Реквизиты документа, подтверждающего потребность в оздоровительной

группе __________________________________________________________________

7. Дата и время регистрации заявления ___________________________________

8. Вид заявления:

8.1. первичное

8.2. перевод

8.3. уточнение сведений

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить ______________________________________________________________.

При невыполнении настоящего условия обязуюсь не предъявлять претензий.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель __________________________________________/____________________

(Ф.И.О.) (подпись)