Приложение N 1. Заявление о выплате денежной компенсации на имя руководителя общеобразовательной организации

Приложение N 1
к Порядку выплаты денежной
компенсации за питание родителям
(законным представителям) детей,
имеющих статус обучающихся с
ограниченными возможностями здоровья
и получающих образование на дому

                                 Директору _____________________________

                                           (наименование образовательной

                                                   организации)

                                 от ____________________________________

                                 _______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 тел. __________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

с _______________ отказываюсь от получения моим ребенком горячего питания

     (дата)

и прошу предоставлять денежную компенсацию за питание для моего ребенка

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     который  учится  в _____  классе,  является ребенком с ограниченными

возможностями здоровья и получает образование на дому.

     Прошу перечислять денежную компенсацию на счет в Банке _____________

_________________________________________________________________________

               (наименование кредитного учреждения)

N р/с __________________________________________________________________.

     С   Порядком  выплаты  денежной  компенсации  за  питание  родителям

(законным    представителям)    детей,    имеющих  статус  обучающихся  с

ограниченными  возможностями  здоровья  и получающих образование на дому,

ознакомлен.

     В  случае  изменения  оснований  для  выплаты  денежной  компенсации

обязуюсь    незамедлительно    письменно   проинформировать  руководителя

образовательной организации.

     Прилагаю  следующие  документы, подтверждающие основание для выплаты

компенсации:

     -    копия    заключения  психолого-медико-педагогической  комиссии,

подтверждающего статус "Ребенок с ограниченными возможностями здоровья"

________________________________________________________________________;

     -   копия  или  выписка  номера  расчетного  счета,  оформленного  в

финансово-кредитном учреждении _________________________________________.

     Несу    полную    ответственность  за  подлинность  и  достоверность

сведений, изложенных в настоящем заявлении.

     На    сбор,    передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  и

персональных данных моего ребенка согласен(а).

"____" ______________ 20___ г. _______________ (____________________)

           Дата                   подпись       расшифровка подписи