Приложение 2. Заявление на получение услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению услуги "Выдача
в случаях, установленных законодательством
Российской Федерации, разрешений на
совершение сделок с имуществом
несовершеннолетних, подопечных"

                     ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГИ

                                             В администрацию города Ливны

                                     ____________________________________

                                          (наименование органа опеки

                                              и попечительства)

                                     От _________________________________

                                        Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                     Реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность:

                                     ____________________________________

                                     (указывается наименование документа,

                                          номер, кем и когда выдан)

                                                  Адрес места жительства:

                                     ____________________________________

                                             Адрес почтового отправления:

                                     ____________________________________

                                                  Адрес электронной почты

                                                           (при наличии):

                                     ____________________________________

                                              Номер контактного телефона:

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: ______________________________________________________________,

                      (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     дата регистрации по последнему месту жительства (месту пребывания):

     место проживания: __________________________________________________

     номер телефона, адрес электронной почты: ___________________________

________________________________________________________________________,

                     (указывается при наличии)

      являюсь

     /-\ родителем   (законным  представителем)   несовершеннолетнего, не

     \-/ достигшего возраста 14 лет, на основании _______________________

         ________________________________________________________________

                        (указываются реквизиты документа,

         ________________________________________________________________

            подтверждающего статус родителя (законного представителя))

     /-\ родителем   (законным    представителем)    несовершеннолетнего,

     \-/ достигшего возраста 14 лет, на основании _______________________

                                        (указываются реквизиты документа,

         ________________________________________________________________

            подтверждающие статус родителя (законного представителя))

     /-\ опекуном  гражданина,  признанного   судом   недееспособным,  на

     \-/ основании ______________________________________________________

         (указываются реквизиты документа, подтверждающие статус опекуна)

     /-\ попечителем гражданина, ограниченного судом в дееспособности, на

     \-/ основании ______________________________________________________

      (указываются реквизиты документа, подтверждающие статус попечителя)

     /-\ представителем,    действующим   на   основании    доверенности,

     \-/ прошу выдать разрешение на совершение  сделки (дать  согласие на

совершение   сделки)   с   имуществом    (правами)    несовершеннолетнего

(подопечного) ___________________________________________________________

                                (совершаемая сделка)

_________________________________________________________________________

по распоряжению имуществом (правами)  несовершеннолетнего  (подопечного)

_________________________________________________________________________

      (описание имущества (прав) несовершеннолетнего (подопечного))

принадлежащем на праве _________________________________________________,

                                             (вид права)

несовершеннолетнему (подопечному) ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

несовершеннолетнего (подопечного)) ______________________________________

________________________________________________________________________,

     (дата, месяц, год рождения несовершеннолетнего (подопечного))

на основании ____________________________________________________________

                (правоустанавливающий документ на имущество (право)

несовершеннолетнего (подопечного)) в связи с ____________________________

________________________________________________________________________.

                  (причина совершения сделки)

     Сделка совершается _________________________________________________

        (указываются условия сделки, в том числе информация об имуществе

________________________________________________________________________.

         (правах), приобретаемых несовершеннолетним (подопечным)

                    в результате сделки (сделок))

     В случае получения вышеуказанного разрешения обязуюсь одновременно с

совершением сделки (в срок, не превышающий  один  месяц со дня  получения

разрешения) представить в ______________________________________________,

                           (наименование органа опеки и попечительства)

документы, подтверждающие совершение  вышеуказанной сделки на указанных в

заявлении условиях с соблюдением прав несовершеннолетнего (подопечного).

     Я, ________________________________________________________________,

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку   и   использование   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мной документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

     К заявлению прилагаются:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6 _________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________.

     Документ,  являющийся  результатом  предоставления   государственной

услуги, прошу (выбрать нужное): направить (выдать):

     /-\ в виде бумажного документа непосредственно при личном  обращении

     \-/ в орган опеки и попечительства;

     /-\ в виде электронного документа, если заявление  было  подано  или

     \-/ ЕПГУ;

     /-\ в виде бумажного документа посредством почтового отправления.

     \-/

     ________________ ____________ ______________________________________

          (дата)        (подпись)     (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

                             РАСПИСКА

     Выдана _________________________________________ расписка о том, что

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя (представителя заявителя)) ____________________________________

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   специалиста, принявшего документы)

принял заявление и следующие документы для предоставления услуги "Выдача

в случаях,   установленных   законодательством   Российской   Федерации,

разрешений   на  совершение   сделок  с  имуществом  несовершеннолетних,

подопечных":

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Зарегистрировано N ________________________

     "__" ___________ 20___ г.                    _________________

                                                       (подпись)