Приложение N 5. Акт инспекционного визита

Приложение N 5
к постановлению
Администрации города Великие Луки
от 1 декабря 2021 г. N 2371

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование контрольного органа

            и при необходимости его территориального органа)

        "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин. N _____

_________________________________________________________________________

                          (место составления акта)

                        Акт инспекционного визита

_________________________________________________________________________

                          (планового/внепланового)

1. Инспекционный визит проведен в соответствии с решением

_________________________________________________________________________

   (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

   контрольного органа о проведении инспекционного визита, учетный номер

      инспекционного визита в едином реестре контрольных мероприятий)

2. Инспекционный визит проведен в рамках

_________________________________________________________________________

(наименование  вида  муниципального  контроля  в  соответствии с  единым

              реестром видов муниципального контроля)

3. Инспекционный визит проведен:

1) ______________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

инспектора  (инспекторов,  в  том числе руководителя группы инспекторов),

уполномоченного  (уполномоченных)  на  проведение  инспекционного визита.

При  замене  инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении

инспекционного    визита    такой    инспектор  (инспекторы)  указывается

(указываются),    если  его  (их)  замена  была  проведена  после  начала

инспекционного визита)

4. К проведению инспекционного визита были привлечены:

специалисты:

1) ______________________________________________________________________

       (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности

                                 специалистов)

5. Инспекционный визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

(указывается объект контроля, в отношении которого проведен инспекционный

                                   визит)

6. Инспекционный визит был проведен по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым

           лицом деятельности или места нахождения иных объектов

     контроля, в отношении которых был проведен инспекционный визит)

7. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

  налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие

 обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен

                             инспекционный визит)

8. Инспекционный визит проведен в следующие сроки:

с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

(указываются дата и время фактического начала инспекционного визита, а

   также дата и время фактического окончания инспекционного визита)

Срок  непосредственного   взаимодействия с контролируемым лицом составил:

... (часы, минуты)

_________________________________________________________________________

  (указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось

        непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

9. При  проведении инспекционного  визита совершены следующие контрольные

действия:

1) ______________________________________________________________________

          (указывается первое фактически совершенное контрольное

  действие: 1) осмотр; 2) опрос; 3) получение письменных объяснений;

4) инструментальное обследование; 5) истребование документов, которые в

 соответствии с обязательными требованиями должны находиться в месте

  нахождения (осуществления деятельности) контролируемого лица (его

   филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)

                            либо объекта контроля)

в следующие сроки:

с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по месту ...

_________________________________________________________________________

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных действий)

                по результатам которого составлен:

_________________________________________________________________________

(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в

  том числе, протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения,

   протокол инструментального обследования), составленных по результатам

         проведения контрольных действий, и прилагаемых к акту)

2) ______________________________________________________________________

        (указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным

                                   действиям)

10. При проведении   инспекционного  визита  были  рассмотрены  следующие

документы и сведения:

_________________________________________________________________________

(указываются рассмотренные при проведении инспекционного визита документы

  и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного

                                  органа;

2) представленные   контролируемым   лицом;  3)  полученные   посредством

     межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник))

11. По результатам инспекционного визита установлено:

_________________________________________________________________________

     (указываются выводы по результатам проведения инспекционного визита:

     1)    вывод  об  отсутствии  нарушений  обязательных  требований,  о

соблюдении    (реализации)   требований,  содержащихся  в  разрешительных

документах,   о  соблюдении  требований  документов,  исполнение  которых

является  обязательным  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  об  исполнении  ранее