Приложение N 8. Расписка в получении документов

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры социальной
поддержки в виде получения (приобретения)
льготного проездного билета для отдельных
категорий граждан"

                             РАСПИСКА

                      в получении документов

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от Ф.И.О. заявителя _____________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от _________________ N ____________________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (кол-во листов)	Копия (количество листов)

По межведомственному взаимодействию будут получены следующие

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (кол-во листов)	Копия (количество листов)

Документы принял(а) ___________________________________________ (подпись)

               (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)

Документы сдал(а) _____________________________________________ (подпись)

                        (Ф.И.О. заявителя (представителя)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________

Документы проверил: _____________ _______________ _______________________

                        (дата)       (подпись)           (Ф.И.О.)