Приложение N 2. Регламент организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 28 февраля 2022 г. N 500

Регламент
организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

I. Общие положения

Настоящий регламент устанавливает алгоритм организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом* (далее - ОКС) и порядок маршрутизации пациентов с ОКС в медицинские организации соответствующего уровня в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации "Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы", "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы" (далее - клинические рекомендации), размещенными на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации https://cr.minzdrav.gov.ru/.

II. Алгоритм организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

1. Обязательное направление всех пациентов с ОКС в медицинские организации Республики Татарстан, имеющие в своей структуре отделение рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения, для проведения кардиохирургических вмешательств (далее - ПЧКВ-центр).

2. После стратификации риска на уровне приемного отделения ПЧКВ-центра возможна маршрутизация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST низкого риска (не требующих проведения коронароангиографии в период госпитализации) в медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан, согласно территориальному прикреплению - с установленным диагнозом и рекомендациями кардиолога ПЧКВ-центра.

3. При развитии ОКС у пациента в период госпитализации в медицинской организации иного профиля, пациент подлежит переводу в ПЧКВ-центр (согласно маршрутизации по месту нахождения медицинской организации) по согласованию с ПЧКВ-центром в соответствии со сроками, установленными клиническими рекомендациями.

Примечание:

* К острому коронарному синдрому относятся: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ или с остро возникшей полной блокадой левой или правой ножки пучка Гиса; инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; нестабильная стенокардия: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя постинфарктная, стенокардия покоя.

А. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

1. Проведение при отсутствии противопоказаний тромболитической терапии (далее - ТЛТ) всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST и длительностью симптомов менее 12 часов при невозможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства (как правило, со стентированием) (далее - ЧКВ) в пределах 120 минут после постановки диагноза.

2. Проведение тромболитической терапии при отсутствии противопоказаний, невозможности проведения ЧКВ и сохранении симптомов и признаков трансмуральной ишемии (подъемов сегмента ST на ЭКГ) у отдельных пациентов с ИМпST (большая зона миокарда под угрозой и/или гемодинамическая нестабильность) для снижения риска смерти через 12-24 часа с момента появления симптомов.

3. Введение тромболитических препаратов при отсутствии противопоказаний должно быть начато догоспитально в пределах 10 минут с момента установления диагноза и при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

4. Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

- повреждения или новообразования центральной нервной системы, артериовенозные мальформации центральной нервной системы;

- недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы/желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца);

- геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений) в анамнезе;

- расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное);

- пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов.

5. Относительные противопоказания к ТЛТ:

- транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

- прием пероральных антикоагулянтов;

- беременность и 1-я неделя после родов;

- рефрактерная артериальная гипертензия (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.);

- тяжелое заболевание печени;

- инфекционный эндокардит;

- травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация;

- обострение язвенной болезни.

6. Незамедлительный перевод в ПЧКВ-центр пациентов с ИМпST, получивших тромболитические препараты догоспитально или в стационаре без возможности выполнения ЧКВ.

7. Выбор реперфузии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Примечание:

* от первого контакта с медицинским работником;

** предпочтительно в первые 60 мин. и максимум в первые 90 мин. от первого контакта с медицинским работником, предпочтительно в учреждениях с программой выполнения первичного ЧКВ 24 часа 7 дней в неделю;

*** предпочтительно на догоспитальном этапе, в течение 10 мин. от постановки диагноза;

**** у стабильных пациентов предпочтительно через 2-24 часа после успешной ТЛТ.

Б. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

1. Выбор стратегии ведения пациента с OKCбпST

В. Алгоритм отбора пациентов с ОКС для выполнения инвазивных манипуляций

1. Неотложная инвазивная стратегия (в течение 2 часов) рекомендована больным с одним (и более) критерием очень высокого риска;

2. Ранняя инвазивная стратегия (в течение 24 часов) рекомендована пациентам с одним (и более) критерием высокого риска;

3. Инвазивная стратегия (в течение 72 часов) рекомендована пациентам с одним (и более) критерием среднего риска.

Г. Категории риска неблагоприятного исхода при OKCбпST

Очень высокий риск

Нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок

Продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению

Угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения

Механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана)

Острая сердечная недостаточность

Повторяющиеся динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно с преходящим подъемом сегмента ST

Высокий риск

Подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ

Динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные)

Сумма баллов по шкале GRACE > 140 баллов

Умеренный (промежуточный) риск

СД

Почечная недостаточность (рСКФ < 60 мл/мин./1,73 м2)

ФВ ЛЖ < 40% или застойная сердечная недостаточность

Ранняя постинфарктная стенокардия

Недавнее ЧКВ

Операция КШ в анамнезе

Сумма баллов по шкале GRACE от 109 до 140 баллов

Низкий риск

Отсутствие указанных выше критериев

Д. Оценка риска неблагоприятного исхода при OKCбпST с использованием шкалы GRACE

Фактор риска	Число баллов
Возраст (годы)
<=30	0
30-39	8
40-49	25
50-59	41
60-69	58
70-79	75
80-89	91
>=90	100
ЧСС (уд/мин.)
<=50	0
50-69	3
70-89	9
90-109	15
110-149	24
150-199	38
>=200	46
Систолическое АД (мм рт.ст.)
<=80	58
80-99	53
100-119	43
120-139	34
140-159	24
160-199	10
>=200	0
Класс по Киллип
I	0
II	20
III	39
IV	59
Уровень креатинина в крови (мг/дл)
0-0,39	1
0,40-0,79	4
0,80-1,19	7
1,20-1,59	10
1,60-1,99	13
2,0-3,99	21
>=4,0	28
Другие факторы
Остановка сердца при поступлении	39
Смещения сегмента ST, инверсия зубца Т	28
Повышенный уровень маркеров некроза	14
миокарда в крови*
Риск смерти в стационаре	Сумма баллов
Низкий (<1%)	<=108
Умеренный (1-3%)	109-140
Высокий (>3%)	>=141

Примечание: * при создании данной шкалы использовали сердечный тропонин "обычной" чувствительности.