Приложение 2. Заявление о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей

Приложение 2
к Порядку принятия решения
о возврате излишне уплаченных
(взысканных) платежей в доход
бюджета, администрируемых управлением
Алтайского края по государственному
регулированию цен и тарифов

                                 Руководителю управления

                                 Алтайского края по государственному

                                 регулированию цен и тарифов

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                  (полное наименование юридического

                                                лица)

                                 Сокращенное наименование

                                 юридического лица

                                 ___________________________________

                                            (при наличии)

                                 Фирменное наименование юридического

                                 лица

                                 ___________________________________

                                            (при наличии)

                                 ИНН/КПП ___________________________

                                 Представитель Заявителя:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при

                                  наличии) представителя Заявителя)

                                 Реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность

                                 представителя Заявителя

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                   (наименование документа, серия,

                                   номер, дата выдачи, наименование

                                     органа, выдавшего документ)

                                 Реквизиты документа,

                                 подтверждающего право представителя

                                 Заявителя действовать от имени

                                 Заявителя _________________________

                                 ___________________________________

                                      (в случае подачи заявления

                                           представителем)

                                 Адрес электронной почты (в   случае

                                 отсутствия - почтовый адрес) ______

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 Номер контактного телефона (при

                                 наличии)

                                 ___________________________________

Заявление
о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей

Прошу излишне перечисленные на казначейский счет ___________________

                                                (номер казначейского

                                                счета получателя (20

                                                        знаков)

(ЕКС 40102810045370000009) денежные средства за уплату _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (наименование платежа, денежные средства в уплату которого подлежат

                               возврату)

в размере ______ рублей _____ копеек (______________________________

__________________________________________________________________),

            (сумма прописью в валюте Российской Федерации)

по платежному поручению 2 от "__" ________ 20__ г. N _____,

уникальный идентификатор начисления (УИН) (при наличии) ___________,

уникальный идентификатор платежа (УИП) (при наличии) ______________,

вернуть по причине _________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (причина возврата платежа)

на следующие реквизиты:

Наименование банка получателя: _____________________________________

____________________________________________________________________

БИК банка получателя _______________________________________________

Корреспондентский счет банка получателя ____________________________

Расчетный счет получателя __________________________________________

Приложение: на _____ л., в ______ экз.

___________________________________ _________ ______________________

Заявитель (представитель Заявителя) (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.

2 Реквизиты платежного поручения, на основании которого денежные средства зачислены на казначейский счет (информацию можно получить в банке, через который совершается платеж)