Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 4
к Порядку принятия решения
о возврате излишне уплаченных
(взысканных) платежей в доход
бюджета, администрируемых управлением
Алтайского края по государственному
регулированию цен и тарифов

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

  персональных данных, представителя субъекта персональных данных)

реквизиты  доверенности   или   иного   документа,   подтверждающего

полномочия представителя (при получении согласия  от   представителя

субъекта персональных данных):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

зарегистрирован по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

(фактический адрес проживания ______________________________________

__________________________________________________________________),

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи

                    документа и выдавшем органе)

в   целях   осуществления   управлением    Алтайского     края    по

государственному регулированию цен  и   тарифов (далее - "Оператор")

(адрес: 656038, Алтайский край, г. Барнаул,  ул. Молодежная,   д. 1,

ИНН 2221177627, ОГРН 1102225002923,   сведения   об   информационном

ресурсе оператора: система электронного документооборота  управления

Алтайского края по государственному регулированию цен   и   тарифов,

система    удаленного    финансового   документооборота   Управления

Федерального казначейства по Алтайскому краю) полномочий по возврату

излишне уплаченных (взысканных) платежей, в соответствии со  статьёй

10.1 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О   персональных

данных" (далее - "Федеральный закон") даю  согласие   Оператору   на

обработку моих персональных данных в форме распространения:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)
Общие персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи
	идентификационный номер налогоплательщика
	страховой номер индивидуального лицевого счета физического лица
	уникальный идентификатор начисления
	уникальный идентификатор платежа
	реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации в валюте Российской Федерации
	адрес электронной почты
	почтовый адрес
	номер контактного телефона

Условия и запреты на обработку вышеуказанных   персональных   данных

(ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона)

(нужное отметить)

		не устанавливаю
		устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц
		устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц
		устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:

Условия, при    которых   полученные   персональные   данные   могут

передаваться   оператором   только   по    его    внутренней   сети,

обеспечивающей     доступ   к   информации    лишь    для     строго

определенных         сотрудников,      либо      с    использованием

информационно-телекоммуникационных   сетей,   либо    без   передачи

полученных персональных данных:

____________________________________________________________________

Настоящее согласие действует в течение  пяти   лет   со    дня   его

подписания.

Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мною в   письменной

форме в любое время по моему усмотрению.

Субъект персональных данных:

______________________

       (подпись)

"__" _________ 20__ г.