Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку принятия решения
о возврате излишне уплаченных
(взысканных) платежей в доход
бюджета, администрируемых управлением
Алтайского края по государственному
регулированию цен и тарифов

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

   персональных данных, представителя субъекта персональных данных)

реквизиты  доверенности   или   иного   документа,   подтверждающего

полномочия представителя (при получении согласия  от   представителя

субъекта персональных данных):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

зарегистрирован по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

(фактический адрес проживания ______________________________________

__________________________________________________________________),

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи

                     документа и выдавшем органе)

в    целях    осуществления   управлением    Алтайского   края    по

государственному регулированию цен   и   тарифов   (адрес:   656038,

Алтайский край, г. Барнаул, ул. Молодежная,   д. 1,  ИНН 2221177627,

ОГРН 1102225002923) (далее - "Оператор")  полномочий   по   возврату

излишне уплаченных (взысканных) платежей в соответствии с  пунктом 4

статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных" даю согласие  Оператору   на   обработку   (любое   действие

(операцию) или совокупность действий   (операций),   совершаемых   с

использованием средств автоматизации   или   без использования таких

средств с персональными данными   (сбор,   запись,   систематизация,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передача (а  именно    предоставление,   доступ,   за

исключением распространения), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

число, месяц, год рождения;

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность,  наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

идентификационный номер налогоплательщика;

страховой номер индивидуального лицевого счета физического лица;

уникальный идентификатор начисления;

уникальный идентификатор платежа;

реквизиты банковского счета, открытого в кредитной   организации   в

валюте Российской Федерации;

адрес электронной почты;

почтовый адрес;

номер контактного телефона.

Настоящее согласие действует в течение   пяти   лет   со   дня   его

подписания.

Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мною в   письменной

форме в любое время по моему усмотрению.

Субъект персональных данных:

___________________

     (подпись)

"__" _________ 20__ г.