Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту

Бланк
запроса о предоставлении документа

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

(нужное подчеркнуть)

Прошу Вас предоставить

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

____________________________________________________________________

              (указать ФИО получателя услуги полностью)

на основании следующих сведений:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (указать сведения в составе запроса)

К запросу прилагаются:

1. _________________________________________________________________

        (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

                                            ________________________

                                                    (подпись)

                                            ________________________

                                                      (дата)

Заявление
об исправлении технической ошибки

Сообщаю  об  ошибке,  допущенной при оказании государственной услуги

____________________________________________________________________

                       (наименование услуги)

Записано: __________________________________________________________

Правильные сведения: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу    исправить   допущенную   техническую   ошибку    и   внести

соответствующие  изменения  в   документ,   являющийся   результатом

государственной услуги.

Прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

В  случае  принятия  решения  об отклонении заявления об исправлении

технической ошибки прошу направить такое решение:

посредством    отправления    электронного    документа    на  адрес

e-mail: ____________________;

в  виде  заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением

по адресу: ___________________________________________.

Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на  обработку   персональных  данных  (сбор,   систематизацию,

накопление,     хранение,    уточнение    (обновление,   изменение),

использование,   распространение    (в    том    числе    передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а

также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в

рамках  предоставления   государственной  услуги),  в  том  числе  в

автоматизированном  режиме, включая  принятие  решений  на их основе

органом,   предоставляющим   государственную    услугу,    в   целях

предоставления государственной услуги.

Настоящим  подтверждаю,  что  сведения,  включенные   в   заявление,

относящиеся к моей  личности   и  представляемому мною лицу, а также

внесенные  мною  ниже,  достоверны.  Документы  (копии  документов),

приложенные  к  заявлению, соответствуют  требованиям, установленным

законодательством  Российской  Федерации;  на  момент  представления

заявления   эти  документы   действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

_____________                   _________________(_________________)

        (дата)                           (подпись)          (Ф.И.О.)