Приложение 3

Приложение 3

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 23 марта 2022 года N 53-45-мпр

"Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление многодетным семьям

в Иркутской области ежегодной денежной

выплаты для подготовки детей к школе

в 2017 - 2024 годах"

_________________________________________________________________________

                   Областное государственное учреждение

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                           Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                             кем выдан

                             Заявление

     Прошу назначить: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                       Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                      Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

             Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                             Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии со     следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                  наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                        на почту, на расчетный счет

Сведения о членах семьи, проживающих совместно со мной:

N п/п	ФИО	Степень родства

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,  изменение),  использование  моих  персональных

данных,  хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях  реализации  мер

социальной    поддержки  с  даты  подписания  данного  заявления  до  его

письменного отзыва.

     Настоящим  заявлением  определяю  выбор  между  предоставлением  мер

социальной  поддержки  в виде пособия на приобретение для детей комплекта

одежды  и  спортивной формы для посещения школьных занятий в соответствии

с  Законом  Иркутской  области  от  23  октября  2006  года  N  63-оз  "О

социальной   поддержке  в  Иркутской  области  семей,  имеющих  детей"  и

ежегодной  денежной  выплатой  для  подготовки  детей  к  школе  (далее -

ежегодная выплата) в пользу ежегодной выплаты*.

Дата __________________                __________________________________

                                                Подпись заявителя

                       Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ___________________                _________________________________

                                            Подпись ответственного лица

                       Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ___________________                _________________________________

                                            Подпись ответственного лица

* для многодетных семей, которым предоставляется     мера      социальной

поддержки в виде пособия на приобретение для детей комплекта одежды     и

спортивной формы для посещения школьных занятий   в     соответствии    с

Законом Иркутской области   от 23 октября 2006 года N 63-оз "О социальной

поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей".