Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 23 марта 2022 года N 53-45-мпр

"Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление социальных выплат

в целях частичного возмещения расходов

на оплату газификации жилых домов (квартир)

отдельным категориям граждан, проживающих

на территории Иркутской области"

_________________________________________________________________________

                  Областное государственное учреждение

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                           Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

    Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                              кем выдан

                              Заявление

     Прошу назначить (перерассчитать/возобновить) _______________________

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

             Статус, Ф.И.О льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии    со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Сведения  о  членах  семьи,  совместно  проживающих  со мной, и иных

лицах,  зарегистрированных  в жилом помещении по месту моего жительства -

для  граждан, указанных в подпунктах "в" - "д" пункта 4 административного

регламента    предоставления    государственной   услуги  "Предоставление

социальных  выплат  в  целях  частичного  возмещения  расходов  на оплату

газификации    жилых    домов  (квартир)  отдельным  категориям  граждан,

проживающих  на  территории  Иркутской  области",  утвержденного приказом

министерства  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области от 21 декабря 2011 года N 213-мпр:

N	ФИО	Степень родства

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,  изменение),  использование  моих  персональных

данных,  хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях  реализации  мер

социальной    поддержки  с  даты  подписания  данного  заявления  до  его

письменного отзыва.

Дата _____________________               ________________________________

                                                 Подпись заявителя

                        Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ___________________                _________________________________

                                             Подпись ответственного лица

                        Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ___________________                _________________________________

                                           Подпись ответственного лица."