Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку

                                    Начальнику управления ветеринарии

                                    Кировской области ___________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя отчество гражданина

                                    _____________________________________

                                      (индивидуального предпринимателя)

                                    _____________________________________

                                     или наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                        (место жительства гражданина

                                    _____________________________________

                                      (индивидуального предпринимателя)

                                    _____________________________________

                                      или почтовый и юридический адрес

                                    _____________________________________

                                              юридического лица)

                                    _____________________________________

                                           (идентификационный номер

                                               налогоплательщика)

                                    _____________________________________

                                          (контактный номер телефона)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о возмещении ущерба

     "_____" ________________ 20____ г. было проведено изъятие животных

_________________________________________________________________________

                             (вид животного)

в количестве __________ (________________________________) головы (голов)

              (цифрами)            (прописью)

весом ___________ (______________________________________________________

       (цифрами)                           (прописью)

_______________________________________________) килограмма (килограммов)

и (или) ___________________________________ весом (в количестве) ________

      (наименование продуктов животноводства)                   (цифрами)

(_______________________________________) килограмма (килограммов), штук.

                (прописью)

     Прошу   возместить  ущерб,  причиненный  мне  в  результате  изъятия

животных  и  (или)  продуктов  животноводства  при ликвидации очага особо

опасной    болезни   животных  на  территории  Кировской  области,  путем

перечисления денежных средств на счет _________________________________

____________________________________________________________________

(N лицевого (расчетного) счета, наименование банка, ИНН, КПП, БИК)

__________________________________________________________________.

О принятом решении прошу проинформировать по почтовому адресу

(адресу электронной почты): __________________________________________.

(почтовый адрес либо адрес электронной почты)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных)

в   целях  возмещения  ущерба,  причиненного  мне  в  результате  изъятия

животных  и  (или)  продуктов  животноводства  при ликвидации очага особо

опасной болезни животных на территории Кировской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных путем подачи соответствующего заявления в управление

ветеринарии Кировской области.

Приложение:

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Заявление принято "_____" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего заявление

                         о возмещении ущерба)