Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 24.03.2022 N 19-Н

                                  Начальнику территориального отделения

                                  краевого государственного казенного

                                  учреждения "Управление социальной

                                  защиты населения" по Таймырскому

                                  Долгано-Ненецкому муниципальному району

                                  Красноярского края

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. начальника)

                                  от ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                            (контактный телефон)

                                  e-mail ________________________________

                               Заявление

       о назначении дополнительного ежемесячного материального

            обеспечения за особые заслуги перед Таймырским

       Долгано-Ненецким муниципальным районом Красноярского края

     1. Прошу  назначить  мне  дополнительное  ежемесячное   материальное

обеспечение   за   особые   заслуги   перед   Таймырским Долгано-Ненецким

муниципальным районом Красноярского края по категории (нужное отметить):

   неработающий пенсионер;

   многодетная мать.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: __________________________________________.

     3. Выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

  по  электронной  почте  (в  том  числе  в  случае  отказа  в  приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

  путем почтового отправления

 в  личный  кабинет  федеральной  государственной информационной системы

"Единый портал  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)",  на

краевом портале государственных и муниципальных  услуг  (в  том  числе  в

случае  отказа в приеме  к  рассмотрению  документов,  предоставленных  в

электронной форме)

     Сведения о законном представителе  или  уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руко