Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                    (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                 (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

                 документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                      адрес электронной почты уполномоченного лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Прошу предоставить государственную (муниципальную) услугу "Предоставление права на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального, местного значения" и выдать пропуск (пропуска) сроком действия ____________ (указать срок) в количестве __________ пропуска(ов), предоставляющего(их) право на въезд и передвижение грузового транспортного средства (указать марку и государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

      Пропуск необходим для _____________________________________________

                                (указать причину получения пропуска)

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной (муниципальной) услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной (муниципальной) услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной (муниципальной) услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной (муниципальной) услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Запрос принят:

_____________ ________________________________________ __________________

   (дата)      (Ф.И.О. должностного лица, должность)    подпись (Ф.И.О.)