Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Перми
от 23 марта 2022 г. N 207

                                        В департамент образования

                                         администрации города Перми

                                        ________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        контактные телефоны:

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        адрес электронной почты:

                                        _________________________________

                            Заявление

     Прошу поставить на учет моего ребенка ______________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

     для  направления   в   муниципальное   образовательное   учреждение,

реализующее образовательные программы дошкольного образования.

     Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ номер___________

выдано __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи ____________________________________________________________.

     Адрес места  жительства  (пребывания)  ребенка  (в   соответствии со

свидетельством  о   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания):

________________________________________________________________________.

     Адрес места фактического проживания ребенка: _______________________

________________________________________________________________________.

     Законный представитель (мать, отец, иные лица): ____________________

________________________________________________________________________.

                            (Ф.И.О.)

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя):

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________________________________________________

     Реквизиты  иного  документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного представителя) _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии) _______________________________________________________________.

     Желаемое муниципальное образовательное учреждение (1  приоритетное):

_________________________________________________________________________

     Данное муниципальное  образовательное  учреждение  посещает  старший

ребенок  из  семьи  (заполняется  при   наличии):________________________

________________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

     Желаемые  муниципальные  образовательные  учреждения  (не    более 2

дополнительных) ________________________________________________________,

     Желаемый год поступления в муниципальное образовательное  учреждение

________________________________________________________________________.

     Режим пребывания __________________________________________________.

     Язык образования __________________________________________________.

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида  (при  наличии)  (да  /  нет)  (нужное

подчеркнуть).

     Направленность дошкольной группы __________________________________.

     Право на льготы (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Фамилия(-ии),  имя(-ена),  отчество(-а)  (при   наличии),   дата(-ы)

рождения  ребенка  (детей)  (при  наличии   у   ребенка     полнородных и

неполнородных братьев  и  (или)  сестер,  обучающихся  в  МОУ,  выбранном

родителями (законными представителями)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю  согласие  на  обработку  представленных   в   настоящем

заявлении  персональных  данных  моих  и  ребенка,  то  есть   их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  в  целях   получения     муниципальной услуги

"Постановка на учет и направление детей в  муниципальные  образовательные

учреждения,    реализующие    образовательные    программы    дошкольного

образования".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  на  период

предоставления муниципальной услуги субъекту персональных данных.

"_____" ______________ 20___ г.                      ____________________

                                                         (подпись)